Травма поджелудочной железы

Поджелудочная железа редко повреждается при тупой травме. Тем не менее, травма поджелудочной железы сопровождается высокими показателями заболеваемости и летальности.

Эпидемиология

Поджелудочная железа повреждается примерно в 7,5% (от 2 до 13%) случаев тупой травмы. На дорожно-транспортные происшествия приходится подавляющее большинство случаев. В некоторых исследованиях на проникающую травму приходится до одной трети случаев.

Клиническая картина

Классическая триада в виде лихорадки, лейкоцитоза и повышения уровня амилазы встречается редко. Уровень амилазы или липазы в сыворотке крови повышен примерно в 80% случаев, однако отличить повышение амилазы или липазы как реактантов острой фазы от их повышения вследствие повреждения поджелудочной железы затруднительно.

Неспецифическими клиническими признаками являются симптом ремня безопасности или гематома в области бока.

Патология

На тело поджелудочной железы приходится две трети повреждений, и примерно по 10% — на головку, шейку и хвост. Из-за своего забрюшинного расположения и косого хода железа подвержена сдавлению о позвоночный столб.

В связи с особенностями анатомического хода главного панкреатического протока он может повреждаться при травме любого отдела поджелудочной железы.

Терминология

Может использоваться различная терминология:

• ушиб поджелудочной железы: зона отёка паренхимы с нечёткими контурами

• разрыв (надрыв): дискретный линейный или ветвящийся надрыв на неполную толщину железы

• полный поперечный разрыв поджелудочной железы: разрыв на всю толщину

• размозжение (перелом) поджелудочной железы: фрагментированная («раздробленная») поджелудочная железа

• гематома поджелудочной железы

• псевдокиста поджелудочной железы

В классификации повреждений AAST проксимальный отдел поджелудочной железы определяется как ткань железы справа от оси верхней брыжеечной и воротной вен, тогда как дистальный отдел — слева от этой оси.

Классификация степеней тяжести

См. основную статью: градация повреждений поджелудочной железы. 

Сопутствующие повреждения

Изолированное повреждение встречается редко (<10%); другие повреждаемые органы включают (в порядке убывания частоты):

• печень

• желудок

• магистральные сосуды

• селезёнка

• почки

• двенадцатиперстная кишка

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

• ЭРХПГ может использоваться для визуализации панкреатического протока и любого сопутствующего повреждения, хотя ее основная роль заключается в обеспечении доступа для стентирования панкреатического протока, когда повреждение подтверждено по данным МРХПГ

КТ

КТ является первичным методом выбора при оценке травм органов брюшной полости. Чаще всего используется портально-венозная фаза, однако некоторые травмоцентры выступают за проведение дополнительной артериальной фазы.

• прямые признаки

  • гиподенсный разрыв или размозжение паренхимы поджелудочной железы

  • транссекция (полный поперечный разрыв)

  • неоднородное накопление контраста паренхимой

  • увеличение поджелудочной железы

  • гематома

  • жидкостные скопления (псевдокиста или абсцесс), сообщающиеся с панкреатическим протоком

• вторичные признаки

  • тяжистость парапанкреатической клетчатки, жидкость или гематома между поджелудочной железой и селезеночной веной

  • утолщение передней параренальной фасции (фасции Героты)

  • перипанкреатическое скопление забрюшинной жидкости

  • жидкость в брюшной полости, особенно в сальниковой сумке

  • сопутствующие повреждения смежных органов, например селезенки, печени, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки

• повреждение панкреатического протока может не визуализироваться напрямую, но предполагается на основании степени тяжести травмы

Было показано, что низкоэнергетическая моноэнергетическая (monoE) реконструкция на спектральных томографах повышает диагностическую точность выявления повреждений.

МРТ

• МРХПГ может использоваться для визуализации панкреатического протока и связанных с ним повреждений

Лечение и прогноз

Поздняя диагностика повышает как заболеваемость, так и летальность при травматических повреждениях поджелудочной железы, которые изначально высоки; уровень летальности достигает 20%.

При повреждениях с нарушением целостности панкреатического протока чаще выполняется эндоскопическое стентирование, тогда как при повреждениях III–V степени предпочтительно хирургическое вмешательство, такое как широкое дренирование и дистальная резекция поджелудочной железы.

Осложнения

Осложнения травмы поджелудочной железы встречаются у 20% пациентов и более вероятны при повреждениях более высокой степени тяжести. Осложнения включают:

• панкреатит: встречается примерно в 7,5% случаев (диапазон 6–10%)

• свищ (чаще при повреждении панкреатического протока)

• абсцесс и сепсис (чаще при повреждении панкреатического протока)

• кровоизлияние

  • из поджелудочной железы

  • из псевдоаневризмы (например, селезёночной или гастродуоденальной артерии)

• псевдокиста поджелудочной железы

Дифференциальный диагноз

• панкреатит

• псевдопанкреатит

• расщелины поджелудочной железы, наиболее выраженные на границе тела и шейки