Острый панкреатит

Острый панкреатит (во мн. ч.: панкреатиты) — это острое воспаление поджелудочной железы, которое может представлять угрозу для жизни.

Терминология

В пересмотренной классификации Атланты выделяют два подтипа острого панкреатита: 

• интерстициальный отёчный панкреатит

  • подавляющее большинство (90–95%)

  • чаще всего называется просто «острый панкреатит» или «неосложнённый панкреатит»

• некротизирующий панкреатит

  • некроз развивается в ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатических тканях

Эпидемиология

Демографические характеристики пациентов с острым панкреатитом отражают основную причину, которых существует множество (см. раздел «Патология» ниже).

Диагностика

Диагноз острого панкреатита обычно основывается на клинических критериях или сочетании клинических и рентгенологических признаков.

Диагностические критерии

Для установления диагноза требуется наличие двух из следующих трех критериев:

\n

• острое начало стойкой интенсивной боли в эпигастрии (т. е. боли, характерной для острого панкреатита)

\n

• повышение уровня липазы/амилазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы

\n

• характерные признаки при визуализации на КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ

\n

Клиническая картина

Классические клинические проявления включают:

\n

• острое возникновение сильной боли в центральной части эпигастрия (в течение 30-60 мин)

\n

• плохо локализованную болезненность и боль

• усиливается в положении лёжа на спине

• иррадиирует в спину у 50% пациентов

Повышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови более чем в 3 раза выше верхней границы нормы (специфичность для диагностики 90–95%, при этом определение липазы более точно, чем амилазы).

Нормальный уровень амилазы (нормоамилаземия) при остром панкреатите хорошо известен, особенно когда он развивается на фоне хронического панкреатита. Нормальный уровень липазы также описан (<10 описаний клинических случаев), но встречается крайне редко.

Признаки кровоизлияния (редко) при физикальном обследовании включают:

• симптом Куллена: кровоподтёки в околопупочной области

• симптом Грея — Тёрнера: кровоподтёки на боковых поверхностях живота

Патология

Продолжаются дискуссии относительно провоцирующего фактора, приводящего к острому панкреатиту, при этом окклюзия протока является важным фактором, но не необходимым и не достаточным.

Независимо от механизма, активация панкреатических ферментов внутри поджелудочной железы, а не в просвете кишечника, приводит к воспалению ткани поджелудочной железы, разрыву мелких панкреатических протоков и выходу панкреатического секрета. Поскольку поджелудочная железа не имеет собственной капсулы, панкреатический сок беспрепятственно проникает в окружающие ткани. Панкреатические ферменты расщепляют фасциальные листки, способствуя распространению воспалительного процесса на несколько анатомических пространств.

Этиология

• миграция/вклинение желчных камней: наиболее частая причина острого панкреатита (развивается у почти 15% пациентов)

• идиопатический: 20% (диапазон 10–30%) случаев острого панкреатита

  • согласно имеющимся данным, большинство случаев связано с врождёнными аномалиями протоков 

• употребление алкоголя: наиболее частая причина хронического панкреатита

  • нелинейная зависимость «доза–эффект»

    • повышение риска в 1,2 раза при потреблении ~40 г алкоголя в день

    • риск повышается в 4 раза при потреблении алкоголя ~100 г/сутки

• метаболические нарушения

  • панкреатит, индуцированный гипертриглицеридемией 

    • 1–4% случаев

    • наиболее частая причина при беременности

  • гиперкальциемия

• аутоиммунный панкреатит

• пенетрирующая пептическая язва

• травма: наиболее частая причина у детей

  • тупая травма живота

  • хирургическое вмешательство

  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) 

• злокачественные опухоли

  • аденокарцинома поджелудочной железы

  • лимфома

• наследственный панкреатит (аутосомно-доминантный)

  • мутации гена PRSS1

  • мутация гена SPINK1

• недостаточность питания

• инфекции

  • вирусные: эпидемический паротит, вирус Коксаки, гепатит, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ/СПИД

  • паразитарные: аскаридоз, клонорхоз

• структурные: не являются непосредственной причиной, но ассоциированы с повышенной частотой развития

  • холедохоцеле

  • расщепленная поджелудочная железа

• ксенобиотики

  • противомикробные препараты (например, изониазид, метронидазол, тетрациклин)

  • противосудорожные препараты (например, карбамазепин, вальпроат натрия)

  • анальгетики (ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты)

  • антиретровирусные препараты (диданозин, нелфинавир)

  • сердечно-сосудистые препараты (статины, петлевые диуретики, ингибиторы АПФ)

  • эндокринные препараты (эстрогены, кортикостероиды, глиптины)

  • иммуносупрессоры (месалазин, азатиоприн)

  • укусы ядовитых животных

    • Tityus trinitatis

    • Buthus quinquestriatus

• прочие

  • муковисцидоз

  • гипотермия

  • системная красная волчанка (СКВ) 

  • гемолитико-уремический синдром (ГУС)

  • Синдром Рея 

  • внутрипросветный дивертикул двенадцатиперстной кишки 

  • укусы скорпионов/пауков

См.: причины панкреатита (мнемоника)

Осложнения

• скопления жидкости при панкреатите определяются наличием или отсутствием некроза (согласно пересмотренной классификации Атланта):

  • некроз отсутствует (т. е. интерстициальный отёчный панкреатит)

    • острые перипанкреатические жидкостные скопления (ОПЖС) (в первые 4 недели)

    • псевдокисты: инкапсулированные жидкостные скопления спустя 4 недели

  • некроз присутствует (т. е. некротизирующий панкреатит)

    • острые некротические скопления (ANC): формируются в течение первых 4 недель

    • отграниченный некроз (WON): инкапсулированные скопления, формирующиеся через 4 недели

• колликвационный некроз паренхимы поджелудочной железы (например, некротизирующий панкреатит)

  • повышение заболеваемости и смертности

  • может вторично инфицироваться (эмфизематозный панкреатит)

• сосудистые осложнения

  • кровоизлияние: результат эрозии кровеносных сосудов и некроза тканей

  • псевдоаневризма: аутолиз стенок артерий панкреатическими ферментами приводит к формированию пульсирующего объёмного образования, выстланного фиброзной тканью и сохраняющего сообщение с несущей артерией

  • тромбоз спланхнических вен (который включает тромбоз воротной вены, тромбоз верхней брыжеечной вены и тромбоз селезёночной вены): повреждение эндотелия вследствие некроза тканей и венозного стаза, вызванного отёком поджелудочной железы и скоплениями жидкости

• формирование свища с панкреатическим асцитом: истечение панкреатического секрета в брюшную полость

• синдром абдоминального компартмента

• хронический панкреатит

Рентгенологические признаки

Оптимальное время проведения первичной КТ — не ранее чем через 72–96 часов после появления симптомов. Ранняя КТ может недооценивать степень поражения паренхимы и не выявить как выраженность некроза поджелудочной железы, так и такие осложнения, как тромбоз спланхнических вен.

Роль лучевой диагностики многогранна:

• уточнение диагноза при неясной клинической картине

• оценка тяжести (например, шкала Бальтазара) и, следовательно, определение прогноза

• выявление осложнений

• определение возможных причин

При легком течении острого панкреатита данные лучевых методов исследования могут быть в пределах нормы. КТ с контрастным усилением обеспечивает наиболее полную первичную оценку, как правило, по двухфазному (артериальная и портально-венозная фазы) протоколу. Однако УЗИ эффективно для динамического наблюдения за отдельными изменениями, такими как скопления жидкости и псевдокисты.

Обзорная рентгенография

Рентгенограммы малочувствительны для выявления признаков острого панкреатита: у многих пациентов изменения отсутствуют. Более того, ни один из признаков не является достаточно специфичным для установления диагноза панкреатита.

Рентгенография брюшной полости может выявить:

• локальный илеус тонкой кишки (симптом сторожевой петли)

• спазм нисходящей ободочной кишки (симптом ампутации ободочной кишки)

Рентгенография органов грудной клетки может выявить:

• плевральный выпот, обычно левосторонний

• высокое стояние купола диафрагмы

• базальный ателектаз

• отёк лёгких, подозрительный в отношении острого респираторного дистресс-синдрома

УЗИ

Основная роль УЗИ заключается в следующем:

• выявление конкрементов в жёлчном пузыре как возможной причины

• диагностика сосудистых осложнений, например тромбоза

• выявление участков некроза, которые визуализируются как гипоэхогенные зоны

• оценка клинически сходных причин острого живота

При наличии хорошего акустического окна типичные ультразвуковые признаки острого панкреатита включают:

• увеличение объёма поджелудочной железы с выраженным снижением эхогенности

  • увеличение объёма количественно определяется при переднезаднем размере тела поджелудочной железы более 2,4 см, с выраженным выбуханием кпереди и неровностью контуров

  • снижение эхогенности вследствие экссудации жидкости, что может приводить к выраженной неоднородности паренхимы

• смещение прилежащей поперечной ободочной кишки и/или желудка вследствие увеличения объёма поджелудочной железы

КТ

Патологические изменения, которые могут определяться в поджелудочной железе, включают:

• типичные данные исследования

  • очаговое или диффузное увеличение паренхимы

  • изменения плотности вследствие отёка

  • нечёткость контуров поджелудочной железы из-за воспаления

  • тяжистость окружающей забрюшинной жировой клетчатки

• колликвационный некроз паренхимы поджелудочной железы

  • отсутствие накопления контраста паренхимой (в идеале оценивается через 1 неделю после появления симптомов для дифференцировки от снижения накопления контраста поджелудочной железой, обусловленного только отёком)

  • часто мультифокальный

• инфицированный некроз

  • трудно отличить от асептического колликвационного некроза

  • наличие газа помогает в диагностике (эмфизематозный панкреатит)

  • ТАБ информативна

• формирование абсцесса

  • отграниченное скопление жидкости

  • минимальное количество некротических тканей или их отсутствие (что отличает его от инфицированного некроза)

• кровоизлияние

  • жидкость с высоким уровнем ослабления в забрюшинном пространстве или парапанкреатических тканях

• кальцинация

  • признаки фонового хронического панкреатита

• некроз забрюшинной клетчатки

  • скопление низкой плотности с минимальной гетерогенностью

  • симулирующее карциноматоз

Двухэнергетическая КТ

• Двухэнергетическая КТ может помочь лучше дифференцировать некротический детрит, гематому и участки жизнеспособной ткани при некротизирующем панкреатите. При геморрагическом панкреатите виртуальные бесконтрастные изображения позволяют выявить гематому и дифференцировать ее от накопления контрастного вещества паренхимой на постконтрастных изображениях. Это также улучшает визуализацию некальцинированных конкрементов желчного пузыря и изоденсных холестериновых камней, которые могут являться причиной панкреатита у пациента.

Двухфазные протоколы двухэнергетической КТ с виртуальными бесконтрастными реконструкциями также позволяют снизить дозу лучевой нагрузки по сравнению со стандартной трехфазной КТ поджелудочной железы.

Оценка степени тяжести

КТ используется для оценки степени тяжести панкреатита; могут применяться следующие шкалы оценки:

• Модифицированный КТ-индекс тяжести

  • КТ-индекс тяжести

  • Шкала Бальтазара

МРТ

МР-исследование с контрастным усилением эквивалентно КТ в оценке острого панкреатита.

Диффузионно-взвешенные изображения демонстрируют гиперинтенсивный сигнал от поражённой паренхимы со снижением значений ADC.

Лечение и прогноз

Лечение в основном поддерживающее, в тяжёлых случаях часто требуется терапия в условиях ОРИТ для респираторной и сердечно-сосудистой поддержки, а также тщательного контроля уровня глюкозы, кальция и водного баланса.

Рекомендации включают:

• умеренная инфузионная терапия раствором Рингера лактата в первые 24 часа

• отсутствие необходимости в профилактической антибиотикотерапии

• энтеральное питание имеет явное преимущество перед парентеральным питанием, особенно при тяжелом остром панкреатите

• отсутствие необходимости в ЭРХПГ при остром билиарном панкреатите, за исключением случаев с признаками восходящего холангита

• установка катетера под контролем методов визуализации является альтернативой хирургическому дренированию жидкостных скоплений поджелудочной железы

• холецистэктомия до выписки у пациентов с острым панкреатитом и конкрементами в желчном пузыре, выявленными при визуализации

Прогноз при остром панкреатите варьирует в зависимости от степени тяжести. Общая летальность составляет 5–10% на один приступ. Существуют различные оценочные шкалы, предназначенные для стратификации тяжести течения (например, критерии Рэнсона и APACHE II).

Пересмотренная классификация Атланты 2012 года направлена на обеспечение единообразия формулировок как для клинической практики, так и для научных исследований.

Дифференциальный диагноз

Общие варианты дифференциального диагноза при визуализации включают:

• протоковая аденокарцинома поджелудочной железы

• аутоиммунный панкреатит

• язвенная болезнь с задней перфорацией

• лимфома поджелудочной железы (диффузный тип)

См. также

• хронический панкреатит