Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокисты поджелудочной железы — это зрелые инкапсулированные скопления панкреатической жидкости, которые возникают после острого панкреатита, хронического панкреатита или травмы поджелудочной железы. Они имеют важное значение как с точки зрения ведения пациентов, так и для дифференциации от других кистозных процессов или объёмных образований в этой области.

Терминология

Термин «псевдокиста поджелудочной железы» исторически использовался широко, и в более ранней литературе его часто применяли к зрелым скоплениям панкреатической жидкости различной этиологии. С момента публикации Пересмотренной классификации Атланты 2012 года терминология жидкостных скоплений, связанных с острым панкреатитом, стала более специфичной:

• скопления жидкости при интерстициальном отёчном панкреатите

  • острые парапанкреатические жидкостные скопления (APFC): в первые 4 недели: некапсулированные парапанкреатические жидкостные скопления

  • псевдокисты: развиваются спустя 4 недели; капсулированные парапанкреатические или отдаленные жидкостные скопления

• жидкостные скопления при некротизирующем панкреатите

  • острое некротическое скопление (ANC): в первые 4 недели; некапсулированный гетерогенный неразжиженный материал

  • отграниченный некроз (WON/WOPN): развивается спустя 4 недели; капсулированный гетерогенный неразжиженный материал

Соответственно, при остром панкреатите скопления, содержащие истинный некротический детрит, следует классифицировать как WON, а не как псевдокисту. 

При хроническом панкреатите и травме поджелудочной железы термин псевдокиста остаётся применимым для зрелых инкапсулированных скоплений, возникающих преимущественно вследствие повреждения протока или персистирующей утечки панкреатического сока. В этих ситуациях содержимое иногда может быть геморрагическим, фибринозным или белковым, что приводит к появлению внутренних эхосигналов или детритоподобного содержимого при визуализации, не обязательно указывая на некроз поджелудочной железы. Это различие отчасти объясняет противоречия в более ранней литературе.

Клиническая картина

Псевдокисты поджелудочной железы часто выявляются при динамическом визуализационном контроле панкреатита и сами по себе могут некоторое время протекать бессимптомно. Клинические проявления, обусловленные псевдокистой, включают:

• боль или чувство распирания в животе

• масс-эффект

• билиарная обструкция

• обструкция выходного отдела желудка

• вторичное инфицирование

• кровоизлияние или осложнения, связанные с псевдоаневризмой

Патология

Псевдокисты окружены фиброзной и грануляционной тканью, а не эпителием, при этом созревание стенки обычно занимает около 4–6 недель.
Патофизиология зависит от клинического контекста:

• При остром панкреатите псевдокиста представляет собой зрелую стадию APFC после интерстициального отёчного панкреатита.

• При хроническом панкреатите псевдокисты обычно развиваются вследствие обструкции или повреждения протока поджелудочной железы, обусловленных конкрементами, стриктурами или белковыми пробками, с персистирующим подтеканием панкреатического сока.

• При травме псевдокисты возникают в результате разрыва протока и подтекания секрета после повреждения поджелудочной железы, часто с сопутствующим геморрагическим содержимым

Возможно сообщение с протоком поджелудочной железы, особенно при хроническом панкреатите и в скоплениях, связанных с разрывом протока, что клинически значимо, так как повышает вероятность персистирования или рецидива после дренирования.

Этиология

• острый или хронический панкреатит (наиболее часто)

• травма поджелудочной железы

• ятрогенные причины, например, после резекции желудка

Подтипы

• интрамуральные псевдокисты 

  • интрамуральная псевдокиста желудка

  • интрамуральная псевдокиста двенадцатиперстной кишки

Рентгенологические признаки

Псевдокисты представляют собой заполненные жидкостью овальные или округлые скопления с относительно толстой стенкой. Они могут быть множественными и чаще всего локализуются в ложе поджелудочной железы. Однако их можно обнаружить в любой области от паховой зоны до средостения и даже на шее, куда они распространяются по забрюшинному пространству через отверстия диафрагмы в средостение.

Только по данным лучевых методов исследования невозможно достоверно отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных.

Обзорная рентгенография

Рентгенография органов брюшной полости часто малочувствительна при обследовании по поводу псевдокисты поджелудочной железы. Однако при больших размерах кисты может определяться симптом желудочно-ободочного разобщения, который указывает на наличие жидкости в перипанкреатической области и сальниковой сумке.

Ультразвуковое исследование

Часто визуализируются гипоэхогенные или анэхогенные скопления с гравитационно-зависимыми низкоинтенсивными эхосигналами, представляющими собой детрит.

КТ

Псевдокисты визуализируются как четко отграниченные, обычно округлые или овальные парапанкреатические скопления жидкости однородно низкого ослабления, которые, как правило, окружены хорошо дифференцируемой накапливающей контраст стенкой. Кальцинация стенки псевдокисты встречается редко, и в таких случаях всегда следует рассматривать альтернативный диагноз.

Согласно пересмотренной классификации Атланты, псевдокисты не содержат неразжиженных компонентов внутри жидкостного скопления, так как даже минимальное количество включений с ослаблением жира или мягких тканей переводит его в категорию WON (отграниченного панкреонекроза).

МРТ

• T1

  • гипоинтенсивный (жидкостный сигнал) центр

  • стенка демонстрирует умеренное раннее накопление контраста, интенсивность которого со временем прогрессивно нарастает

• T2

  • гиперинтенсивный (жидкостный сигнал)

  • расслоение содержимого или осадок (дебрис) в нижележащих отделах

Расслоение или гравитационно-зависимое внутреннее содержимое описывалось в более ранней МР-литературе как признак псевдокисты; однако в современной практике это следует интерпретировать с учетом этиологии. При остром панкреатите истинный некротический дебрис свидетельствует в пользу WON; при хроническом панкреатите или травме внутреннее содержимое может отражать геморрагический или белковый компонент.При остром панкреатите истинный некротический дебрис свидетельствует в пользу WON; при хроническом панкреатите или травме внутреннее содержимое может отражать геморрагический или белковый компонент.При остром панкреатите истинный некротический дебрис свидетельствует в пользу WON; при хроническом панкреатите или травме внутреннее содержимое может отражать геморрагический или белковый компонент.При остром панкреатите истинный некротический дебрис свидетельствует в пользу WON; при хроническом панкреатите или травме внутреннее содержимое может свидетельствовать о геморрагическом или белковом содержимом.

MRCP

• информативна для выявления сообщения с главным панкреатическим протоком.

• может демонстрировать повреждение протока и утечку панкреатического сока.

Лечение и прогноз

Хотя псевдокиста поджелудочной железы может подвергаться обратному развитию самостоятельно и не требовать дальнейшего лечения, в отдельных случаях показаны вмешательства, особенно при инфекционных осложнениях, больших размерах с развитием масс-эффекта (такого как обструкция выходного отдела желудка, кишечная непроходимость, гидронефроз и билиарная обструкция), прогрессирующем увеличении диаметра или его размере более 5 см, рецидиве после предшествующей резекции или аспирации, а также при стойкой симптоматике.

Варианты лечения включают:

• открытая хирургическая санация или цистоэнтеростомия с петлей тощей кишки по Ру (Roux-en-Y)

• эндоскопическое дренирование в желудок (или двенадцатиперстную кишку), называемое цистогастростомией

• чрескожное дренирование

  • остается отчасти спорным методом, хотя находит все более широкое применение

  • многие центры сообщают о его высокой безопасности и эффективности

  • критики высказывают опасения по поводу возможного повторного накопления содержимого и формирования свищей на кожу (особенно у пациентов с тяжелым панкреатитом)

• инфузия октреотида: снижает объем панкреатической секреции

Кисты, не сообщающиеся с панкреатическим протоком, обычно не рецидивируют и редко приводят к образованию свищей.

Дифференциальный диагноз

Основные варианты для дифференциальной диагностики по данным визуализации включают:

• кистозные очаги поджелудочной железы

  • обычно не содержат внутреннего детрита

  • может быть микрокистозным в случае серозной цистаденомы

  • расширенный проток, сообщающийся с боковой ветвью, может представлять собой ИПМО

  • для окончательного диагноза часто требуется эндоскопическая ТАБ

• киста холедоха (особенно при УЗИ)

• дупликационные кисты брыжейки

  • очень тонкие стенки

• перипанкреатическое скопление при остром панкреатите

  • имеет не округлую форму, а повторяет контуры пространства, в котором расположено

  • для формирования псевдокист требуется ~4 недели

• дупликационная киста желудка

• непанкреатическая псевдокиста

  • низкий уровень амилазы или липазы в кистозной жидкости