Гастрошунтирование по Ру

Гастрошунтирование по Ру (RYGB) в настоящее время является стандартной операцией для лечения рефрактерного морбидного ожирения с выраженными метаболическими осложнениями. У кандидатов на операцию ИМТ обычно составляет ≥35-40 kg/m².

Гастрошунтирование по Ру приводит к снижению массы тела за счет сочетания:

• рестрикции желудка

• умеренной мальабсорбции

• выраженных изменений уровня гастроинтестинальных гормонов, которые способствуют насыщению и снижают чувство голода

Исследования демонстрируют стойкое снижение массы тела и высокую частоту ремиссии сахарного диабета со стабильным улучшением метаболических показателей на протяжении более чем десяти лет.

Кроме того, RYGB может применяться при:

• рефрактерном гастропарезе

• тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Лапароскопическое шунтирование желудка по Ру (LRYGB) предпочтительно ввиду меньшего количества осложнений и более быстрого восстановления. Желудок разделяют с формированием малого резервуара (объемом <30 мл), который анастомозируют с проведенной кпереди от ободочной кишки тощекишечной петлей по Ру длиной примерно 75–150 см. Петлю по Ру иногда называют «питающей» или «алиментарной» петлей (для дифференциации от «билиопанкреатической петли»). Также иногда используется термин «отводящая» петля, однако он более применим в условиях конфигурации гастроеюностомии по Бильрот II. Большой сальник может рассекаться для формирования канала под петлю по Ру, что сопряжено с риском интраоперационного кровоизлияния или послеоперационного инфаркта сальника. Проведение позади ободочной кишки через брыжейку поперечной ободочной кишки более не рекомендуется, за исключением случаев, когда это необходимо для уменьшения натяжения петли по Ру. Дефект брыжейки поперечной ободочной кишки трудно ушить, что повышает риск образования внутренней грыжи (до 9,3% по сравнению с менее чем 2,6% при впередиободочном проведении).

Выключенная часть (культя) желудка остается in situ и дренируется через привратник в двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тощей кишки (билиопанкреатическая петля). Петля по Ру анастомозируется с билиопанкреатической петлей по типу Y с формированием общей петли, которая продолжается до илеоцекального клапана.

Рентгенологические признаки

КТ

Информативна КТ с внутривенным и дробным пероральным контрастированием. Пероральное контрастное вещество, введенное непосредственно перед сканированием, позволяет визуализировать сформированный малый желудочек и петлю по Ру.

Осложнения

Ранние

К ранним осложнениям желудочного шунтирования относятся:

• несостоятельность анастомоза: обычно в области гастроэнтероанастомоза

• острая ишемия

• инфаркт большого сальника

Поздние

• сужение/стеноз/стриктура анастомоза

  • наиболее частая причина послеоперационной тошноты и рвоты

  • для визуализации могут потребоваться боковая или выраженная косая проекции

  • редко в области еюноеюноанастомоза (0,9%)

  • этиология и тактика ведения зависят от локализации

    • в области гастроеюноанастомоза: обычно носит транзиторный характер вследствие отёка или спазма

    • в области еюноеюноанастомоза: как правило, представляет собой стойкий стеноз из-за фиброза или хронической ишемии (поэтому может потребоваться хирургическое лечение)

• демпинг-синдром

• гастрогастральный свищ (непреднамеренное сообщение между сформированным малым желудочком и отключённой частью желудка)

• краевая язва в области или вблизи гастроеюноанастомоза (~5%)

• кровоизлияние/гематома

• спаечный процесс, потенциально приводящий к тонкокишечной непроходимости

• инвагинация тонкой кишки, ретроградная чаще, чем антеградная

• образование безоара в культе желудка

Частота возникновения внутренних грыж снижается, если дефекты брыжейки ушиваются во время операции, однако последующее снижение массы тела примерно на 30% уменьшает объем брыжеечного жира настолько, что это приводит к расширению дефектов. Важно отметить, что риск может возрастать во время беременности. Описаны три типа:

• грыжа Петерсена: пространство Петерсена расположено между краем брыжейки петли по Ру и брыжейкой поперечной ободочной кишки

• мезоеюнальная грыжа: дефект располагается между краем брыжейки билиопанкреатической петли и брыжейкой петли по Ру

• трансмезоколическая грыжа: только при позадиободочном проведении петли по Ру

Следующие признаки помогают выявить внутренние грыжи:

• сосудистые:

  • симптом закручивания брыжейки (mesenteric swirl): >90°, в среднем от 180 до 270°

  • компрессия верхней брыжеечной вены с расширением выше места сдавления

  • крючковидная форма: когда брыжейка петли по Ру частично окружает петли кишки, смещенные в пространство Петерсена, а брыжеечные сосуды проходят над двумя или более сегментами грыжевой тонкой кишки

• брыжеечные признаки:

  • отёк брыжейки и лимфатических узлов

  • симптом «глаза урагана»: трубчатый вид брыжейки дистального отдела тонкой кишки, окруженной петлями тонкой кишки

  • симптом гриба: натянутые брыжеечные сосуды и расширенная «шляпка»

• кишечные признаки:

  • правосторонний еюноеюноанастомоз

  • петли тонкой кишки (кроме двенадцатиперстной), расположенные позади верхней брыжеечной артерии

  • скученные петли тонкой кишки

  • петли тонкой кишки, кроме петли по Ру, расположенные выше брыжейки поперечной ободочной кишки, что указывает на трансмезоколическую грыжу

  • непроходимость по типу замкнутой петли

  • ишемия кишки

  • заворот

История и этимология

Анастомоз по Ру (Roux-en-Y) назван в честь швейцарского хирурга César Roux (1857-1934), который возглавлял хирургическое отделение кантональной больницы Лозанны, а после открытия нового Лозаннского университета в 1890 году стал его первым профессором хирургической патологии и гинекологии.

См. также

• внутренние грыжи живота

• синдром приводящей петли