Травма печени

Печень является одним из наиболее часто повреждаемых органов при тупой травме, а травма печени сопряжена со значительным уровнем смертности.

Эпидемиология

При тупой травме живота печень повреждается примерно в 5% случаев (диапазон 1–10%).

Клиническая картина

У пациентов могут наблюдаться боль в правом подреберье, боль в области правого надплечья (вследствие раздражения диафрагмы), гипотензия и шок.

Патология

Этиология

Механизм травмы печени может быть тупым (например, ДТП, падение, прямой удар и т. д.) или проникающим (например, огнестрельное, ножевое ранение). Травма также может быть ятрогенной (например, чрескожная биопсия печени, интраоперационное повреждение).

Типы

Большинство (~80%) повреждений печени являются легкими (I–III степени — см. классификацию AAST). Выделяют спектр различных повреждений ^ref:

• разрыв: наиболее распространенный вариант

• гематома: подкапсульная или внутрипаренхиматозная

• активное кровотечение

• повреждение крупных печеночных вен

• артериовенозная (АВ) фистула

• повреждение желчных протоков

Сопутствующие состояния

Приблизительно 80% повреждений печени сочетаются с другими травмами органов брюшной полости.

В самой печени:

• разрывы, распространяющиеся на печеночные вены, связаны с повышенным риском артериального повреждения и необходимостью хирургического лечения

• хотя это и не повреждение само по себе, перипортальный отёк может наблюдаться при травмах печени, поскольку пациентам с тяжелыми степенями повреждения проводится агрессивная инфузионная терапия

• разрывы, распространяющиеся на ворота печени, повышают риск повреждения желчных протоков, в особенности отсроченных билиарных осложнений

• повреждения желчных протоков чаще встречаются при:

  • повреждениях более высокой степени тяжести

  • центральных повреждениях, то есть повреждениях, расположенных близко к НПВ

  • проникающей травме по сравнению с тупой травмой

Внепеченочные изменения (известные как вторичные признаки) ^ref:

• разрывы, распространяющиеся на внебрюшинное поле печени (bare area), могут ассоциироваться с забрюшинным кровоизлиянием или гематомой надпочечника

• ушиб/разрыв нижней доли правого легкого

• переломы ребер справа

• переломы поперечных отростков

• гемо/пневмоторакс

• травма правой почки

Маркеры

Повышение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ/АСТ) обладает 100% специфичностью и ~93% чувствительностью в прогнозировании повреждений печени.

Рентгенологические признаки

КТ

КТ является методом выбора для оценки травмы печени. Ее чувствительность составляет ~95%, а специфичность — 99% для выявления повреждений печени.

• разрывы проявляются в виде неправильной формы линейных/ветвящихся зон сниженного ослабления

• хронические гематомы определяются как зоны гиподенсности между печенью и ее капсулой (их можно дифференцировать от внутрибрюшинных гематом, поскольку первые деформируют архитектонику печени) либо могут быть внутрипаренхиматозными

• острые гематомы/кровоизлияния обычно гиперденсны (40-60 HU) по сравнению с нормальной паренхимой печени

• мышечные пучки диафрагмы могут симулировать периферический разрыв, однако они имеют более ровные контуры, не ветвятся и имеют плотность мышц в отличие от разрыва

При диффузном снижении ослабления печени, как при стеатозе, разрывы и гематомы могут быть менее заметны при диагностике. В этом случае помогают вторичные признаки.

Подробнее см. основную статью шкала тяжести повреждений печени.

Сцинтиграфия печени

Сцинтиграфия, например с применением Tc-99m-меброфенина или дизофенина, является наиболее часто используемым исследованием для диагностики желчеистечения. Ограниченное желчеистечение проявляется внебилиарным очагом радиофармпрепарата, размер и морфология которого остаются стабильными на всех фазах исследования. Свободное внутрибрюшинное желчеистечение проявляется внепросветным скоплением радиофармпрепарата в брюшной полости, которое меняется или увеличивается со временем.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд состояний, имитирующих разрывы и гематомы печени, к которым относятся:

• очаговая жировая инфильтрация

• неконтрастированные аберрантные воротные или печеночные вены

• врожденные борозды и щели: обычно жировой плотности и в типичных анатомических зонах

• мышечные пучки диафрагмы или эвентрация диафрагмы: визуализируются на корональных изображениях

• ранее существовавшие очаги в печени

  • кисты

  • гемангиома

Лечение и прогноз

Большинство (>80%) повреждений печени поддаются консервативному лечению, причем при тупой травме тактика определяется гемодинамической стабильностью, а не степенью повреждения. С травмой печени связан значительный уровень смертности — около 8% (в диапазоне 4,1–11,7%). Осложнения выявляются примерно в 20% случаев при консервативном ведении травмы печени:

• абдоминальный компартмент-синдром

• повреждение желчных протоков, приводящее к таким осложнениям, как желчный перитонит или билома

• рецидив кровоизлияния / отсроченное или вторичное кровоизлияние

• формирование внутрибрюшного абсцесса

• острый бескаменный холецистит

• некроз печени