Радиопедия
Меню

Травма печени

Синонимы: Гематома печени, Разрыв печени, Травма печени, Травматические повреждения печени, Повреждение печени, Травматическое повреждение печени

Henry Knipe

Травма Судебная медицина Гепатобилиарная система

Печень является одним из наиболее часто повреждаемых органов при тупой травме, а травма печени сопряжена со значительным уровнем смертности.

При тупой травме живота печень повреждается примерно в 5% случаев (диапазон 1–10%).

У пациентов могут наблюдаться боль в правом подреберье, боль в области правого надплечья (вследствие раздражения диафрагмы), гипотензия и шок.

Механизм травмы печени может быть тупым (например, ДТП, падение, прямой удар и т. д.) или проникающим (например, огнестрельное, ножевое ранение). Травма также может быть ятрогенной (например, чрескожная биопсия печени, интраоперационное повреждение).

Большинство (~80%) повреждений печени являются легкими (I–III степени — см. классификацию AAST). Выделяют спектр различных повреждений ref:

  • разрыв: наиболее распространенный вариант

  • гематома: подкапсульная или внутрипаренхиматозная

  • активное кровотечение

  • повреждение крупных печеночных вен

  • артериовенозная (АВ) фистула

  • повреждение желчных протоков

Приблизительно 80% повреждений печени сочетаются с другими травмами органов брюшной полости.

В самой печени:

  • разрывы, распространяющиеся на печеночные вены, связаны с повышенным риском артериального повреждения и необходимостью хирургического лечения

  • хотя это и не повреждение само по себе, перипортальный отёк может наблюдаться при травмах печени, поскольку пациентам с тяжелыми степенями повреждения проводится агрессивная инфузионная терапия

  • разрывы, распространяющиеся на ворота печени, повышают риск повреждения желчных протоков, в особенности отсроченных билиарных осложнений

  • повреждения желчных протоков чаще встречаются при:

    • повреждениях более высокой степени тяжести

    • центральных повреждениях, то есть повреждениях, расположенных близко к НПВ

    • проникающей травме по сравнению с тупой травмой

Внепеченочные изменения (известные как вторичные признаки) ref:

Повышение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ/АСТ) обладает 100% специфичностью и ~93% чувствительностью в прогнозировании повреждений печени.

КТ является методом выбора для оценки травмы печени. Ее чувствительность составляет ~95%, а специфичность — 99% для выявления повреждений печени.

  • разрывы проявляются в виде неправильной формы линейных/ветвящихся зон сниженного ослабления

  • хронические гематомы определяются как зоны гиподенсности между печенью и ее капсулой (их можно дифференцировать от внутрибрюшинных гематом, поскольку первые деформируют архитектонику печени) либо могут быть внутрипаренхиматозными

  • острые гематомы/кровоизлияния обычно гиперденсны (40-60 HU) по сравнению с нормальной паренхимой печени

  • мышечные пучки диафрагмы могут симулировать периферический разрыв, однако они имеют более ровные контуры, не ветвятся и имеют плотность мышц в отличие от разрыва

При диффузном снижении ослабления печени, как при стеатозе, разрывы и гематомы могут быть менее заметны при диагностике. В этом случае помогают вторичные признаки.

Подробнее см. основную статью шкала тяжести повреждений печени.

Сцинтиграфия, например с применением Tc-99m-меброфенина или дизофенина, является наиболее часто используемым исследованием для диагностики желчеистечения. Ограниченное желчеистечение проявляется внебилиарным очагом радиофармпрепарата, размер и морфология которого остаются стабильными на всех фазах исследования. Свободное внутрибрюшинное желчеистечение проявляется внепросветным скоплением радиофармпрепарата в брюшной полости, которое меняется или увеличивается со временем.

Существует ряд состояний, имитирующих разрывы и гематомы печени, к которым относятся:

  • очаговая жировая инфильтрация

  • неконтрастированные аберрантные воротные или печеночные вены

  • врожденные борозды и щели: обычно жировой плотности и в типичных анатомических зонах

  • мышечные пучки диафрагмы или эвентрация диафрагмы: визуализируются на корональных изображениях

  • ранее существовавшие очаги в печени

Большинство (>80%) повреждений печени поддаются консервативному лечению, причем при тупой травме тактика определяется гемодинамической стабильностью, а не степенью повреждения. С травмой печени связан значительный уровень смертности — около 8% (в диапазоне 4,1–11,7%). Осложнения выявляются примерно в 20% случаев при консервативном ведении травмы печени:

  • абдоминальный компартмент-синдром

  • повреждение желчных протоков, приводящее к таким осложнениям, как желчный перитонит или билома

  • рецидив кровоизлияния / отсроченное или вторичное кровоизлияние

  • формирование внутрибрюшного абсцесса

  • острый бескаменный холецистит

  • некроз печени

Article courtesy of Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 26319, CC BY-NC-SA

Клинические случаи