Переломы рёбер

Переломы рёбер являются частым последствием травмы и могут приводить к жизнеугрожающим осложнениям.

Патология

Наиболее часто повреждаются 4–10-е рёбра. Переломы 1–3-х рёбер ассоциированы с высокоэнергетической травмой.

При двойном переломе одного ребра для описания свободного костного отломка используется термин «флотирующее ребро» (floating rib), а когда поражены три или более смежных ребра, такое состояние называется флотирующей грудной клеткой (реберным клапаном).

Также могут встречаться валикообразные (торусные) переломы рёбер — один из редких примеров торусных переломов в зрелом скелете.

Этиология

• тупая и проникающая травма: например, дорожно-транспортные происшествия, падения, нападения

  • наиболее частое повреждение при тупой травме грудной клетки, встречающееся в 50% случаев

Ассоциированные состояния

Переломы ребер часто сочетаются с другими повреждениями, и чем больше количество сломанных ребер, тем выше вероятность сопутствующих травм:

• переломы 1^-го - 3^-го ребер:

  • плечевое сплетение

  • повреждения подключичных сосудов и сосудов шеи

  • черепно-мозговая травма

  • травма сердца

  • тяжелая торакоабдоминальная травма

• пневмоторакс/гемоторакс

• разрыв лёгкого

• грыжа лёгкого

• травматические повреждения печени, почек и селезёнки (переломы 10–12 рёбер)

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

• может не выявлять до 50% переломов рёбер даже при выполнении прицельных косых проекций рёбер

Ультразвуковое исследование

Распространенным применением прикроватного ультразвукового исследования является его использование в дополнение к традиционной рентгенографии при обследовании пациентов с тупой травмой грудной стенки и локализованной болью в грудной клетке. При выполнении обученным клиницистом ультразвуковое исследование превосходит традиционную рентгенографию по чувствительности и специфичности в выявлении переломов ребер при тупой травме.

Кроме того, использование сонографии позволяет выявлять рентгенологически скрытые переломы реберных хрящей, а также оценивать состояние подлежащего легкого на предмет сопутствующей травматической патологии, включая:

• пневмоторакс

• ушиб легкого

B-режим

• основным эхографическим признаком является прерывистость в норме гладкой, линейной гиперэхогенной структуры, соответствующей переднему кортикальному слою кости

• при наличии смещения кортикального слоя оно может быть дополнительно охарактеризовано расстоянием между кортикальными краями в аксиальной плоскости

  • ​расхождение менее чем на 1 мм расценивается как незначительное смещение

  • считается выраженным при >4 мм

    • часто сопровождается артефактами по типу «хвоста кометы», распространяющимися от места перелома в дальнее поле

• если перелом изначально скрытый, отчетливое нарушение целостности кортикального слоя кости может быть выявлено с помощью сонопальпации (оказания локального давления датчиком)

  • перед выполнением этого приема может потребоваться адекватная анальгезия

• характерные данные исследования включают отграниченное гипоэхогенное скопление жидкости, прилежащее к предполагаемому месту перелома

  • представляет собой гематому в зоне перелома; жидкостный характер может быть подтвержден тщательной настройкой усиления и динамическим изменением формы при компрессии

  • сопутствующая элевация надкостницы визуализируется в виде тонкой приподнятой гиперэхогенной линейной полоски 

КТ

• более чувствительна, чем обзорная рентгенография, в выявлении переломов рёбер

• смещение на КТ может определяться как смещение более чем на половину ширины тела ребра

Радионуклидная диагностика

• Остеосцинтиграфия с Tc-99m чувствительна, но неспецифична для переломов рёбер и демонстрирует очаговые зоны повышенного накопления, которые необходимо сопоставлять с ОФЭКТ или рентгенографическими данными

Лечение и прогноз

Сами по себе переломы рёбер лечатся симптоматически и имеют благоприятный прогноз. В редких случаях тяжёлые травмы рёбер (например, флотирующая грудная клетка) могут лечиться с помощью ORIF (хирургической стабилизации перелома ребра), часто при наличии других тяжёлых сопутствующих травм и с расчётом на улучшение дыхательной функции, что способствует сокращению пребывания в ОРИТ и более быстрому выздоровлению.

Осложнения

Помимо непосредственных травматических осложнений, описанных выше, могут развиваться ателектаз и пневмония, главным образом из-за ограничения дыхательных экскурсий вследствие боли, что повышает заболеваемость и смертность при переломах ребер.

См. также

• перелом реберного хряща