Флотирующая грудная клетка

Флотирующая грудная клетка (створчатый перелом, реберный клапан) или флотирующий сегмент грудной клетки представляет собой множественные переломы каркаса грудной клетки, способные вызывать парадоксальные движения сегмента грудной стенки при самостоятельном дыхании.

Терминология

Флотирующее движение или клиническая флотация — это визуально определяемое парадоксальное движение участка грудной стенки при самостоятельном дыхании. Иногда клиническая флотация возникает отсроченно; переломы ребер обычно не фиксируются хирургически, и смещение отломков может произойти в любой момент до сращения перелома.

Рентгенологи используют термин флотирующий сегмент или рентгенологическая флотация, когда три или более смежных ребра имеют переломы в двух и более местах. Переднебоковые переломы нескольких ребер с выраженным смещением наиболее часто приводят к возникновению флотации. Повреждения внутригрудных структур встречаются часто.

Двусторонние переломы и вывихи передних отделов рёбер или рёберных хрящей могут приводить к формированию флотирующей грудины, что часто сочетается с сопутствующими переломами грудины и/или вывихом в рукоятко-грудинном сочленении.

В редких случаях флотирующий сегмент грудной стенки может прогрессивно западать внутрь, приводя к формированию вдавленной грудной клетки (stove-in chest), которая ассоциирована с ещё более высокой заболеваемостью и смертностью, чем изолированная флотирующая грудная клетка.

Переломы с 3-го по 10-е рёбра вносят наибольший вклад в развитие флотирующей грудной клетки; 11-е и 12-е рёбра являются колеблющимися; переломы первого и второго рёбер ассоциированы с повреждениями головы, позвоночника и сонных артерий.

Клиническая картина

Дыхательные нарушения после травмы с парадоксальным движением флотирующего сегмента; в некоторых случаях протекает клинически скрыто.

Патология

Флотирующая грудная клетка является маркером тяжести травмы грудной клетки и часто сочетается с другими торакальными повреждениями, которые могут приводить к дыхательной недостаточности, такими как:

• ушиб легкого/разрыв легкого

• пневмоторакс 

• подкожная эмфизема

• гемоторакс

Этиология

Флотирующая грудная клетка чаще всего возникает вследствие высокоэнергетической тупой травмы грудной клетки и выраженной переднезадней компрессии, что обычно является результатом дорожно-транспортных происшествий, взрывных травм или травм от сдавления.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография и КТ

Рентгенография органов грудной клетки менее чувствительна, чем КТ, для диагностики флотирующих сегментов:

• ≥3 смежных ребер с сегментарными переломами, обычно с 3-го по 10-е, переднебоковой локализации

• симптом реберного крючка на рентгенограмме органов грудной клетки: ребра в форме хобота слона вследствие ротации сегментарных фрагментов при переломе

Лечение и прогноз

Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением через плотно прилегающую маску с дополнительной подачей кислорода часто достаточна и сопровождается небольшим количеством ятрогенных осложнений. Частыми осложнениями являются ателектаз, пневмония и ОРДС.

У пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких и хирургическая фиксация, показатели заболеваемости и летальности выше.

Возраст, количество переломов, смещение и ушиб легкого способствуют увеличению частоты осложнений.

Дифференциальный диагноз

• перелом(ы) рёбер без флотирующего сегмента

• торакостомическая трубка

• патологический перелом ребра