Повреждение рёберного хряща

Повреждения реберных хрящей возникают в хряще, соединяющем ребра спереди с грудиной. Чаще всего они проявляются отёком и переломами, причем последние являются основным предметом рассмотрения в данной статье. 

Эпидемиология

Опубликованных данных о переломах реберных хрящей немного (по состоянию на 2021 год). Большинство описанных клинических случаев приходится на мужчин и является результатом тупой травмы, падения или дорожно-транспортного происшествия. Они могут быть связаны с некоторыми контактными видами спорта, такими как хоккей, борьба и американский футбол.

Клиническая картина

У детей младшего возраста перелом реберного хряща может проявляться в виде болезненного объёмного образования стенки грудной клетки (дифференциальный диагноз включает новообразование и посттравматическую гематому). У пациентов более старшего возраста основной жалобой является боль, которая может появиться спустя месяцы после травмы.

Патология

Реберный хрящ может ломаться вследствие тупой травмы, полученной в результате высокоэнергетического воздействия или падения. Хотя менее подвижные первое и второе ребра, по-видимому, более подвержены реберно-хрящевому отрыву при скручивающих травмах (например, при борьбе), нижние ребра легче подвергаются переломам реберного хряща и с большей вероятностью ломаются в результате прямой травмы. 

Разрывы или переломы реберного хряща могут приводить к нестабильности грудной клетки, потенциально создавая риск повреждения органов грудной клетки, таких как сердце. 

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенограмма

Переломы реберного хряща трудно выявить при физикальном обследовании, и они не видны на обзорных рентгенограммах, за исключением случаев выраженной кальцинации хряща. Из-за их низкой частоты встречаемости их также можно легко пропустить при дополнительных методах визуализации.

УЗИ

Ультразвуковое исследование можно надежно использовать для диагностики переломов реберного хряща, а его применение в сочетании с КТ повышает чувствительность их выявления. В отличие от КТ, оно не связано с ионизирующим излучением и поэтому предпочтительно в педиатрической практике и для повторных исследований. Кроме того, проведение ультразвукового исследования может быть полезным при высоком клиническом подозрении (при наличии или отсутствии объёмного образования), когда другие методы исследования не выявили повреждения.

Признаки перелома хряща включают линию перелома, нарушение целостности переднего эхогенного контура, деформацию по типу «ступеньки» или наличие газа в области реберно-хрящевого соединения. Преимуществом ультразвукового исследования также является то, что это динамическое исследование, позволяющее выявить патологическую подвижность в области перелома.

Диагностические ошибки включают:

• ошибочное принятие поверхности плевры за кору ребра

• ошибочную трактовку в пользу перелома из-за:

  • расположения датчика одновременно над ребром и межреберным промежутком или лопаткой

  • кальцинации реберного хряща, параллельной поверхности ребра (менее вероятно в детском возрасте)

КТ

КТ является надёжным методом выявления переломов рёберных хрящей. Они обычно локализуются в толще хряща (т. е. в центре рёберного хряща), а срастающиеся переломы рёберных хрящей проявляются линейными кальцинациями (вертикальными в зоне перелома, горизонтальными — в надхрящнице). Преимуществом КТ является возможность визуализации сопутствующих повреждений, таких как переломы рёбер и поражение лёгочной паренхимы.

МРТ

МРТ лучше всего визуализирует переломы рёберных хрящей на T2-последовательностях с выявлением отёка на T2-последовательностях с подавлением сигнала от жира. Как и УЗИ, МРТ не сопровождается воздействием ионизирующего излучения.

Лечение и прогноз

Остается неясным, заживают ли переломы реберных хрящей полностью, однако в описанных клинических случаях отмечается возвращение к привычной спортивной активности после исчезновения боли. Неизвестно, может ли предположительно заживший хрящ выдерживать такие же нагрузки, как интактный хрящ. При возвращении в спорт, особенно в контактные виды спорта с риском прямой травмы (например, хоккей, регби), в качестве меры предосторожности может использоваться защитная экипировка на дополнительный период для обеспечения дальнейшего заживления и снижения риска повторной травмы.

Дифференциальный диагноз

• реберно-хрящевой отрыв