Повреждение плечевого сплетения

Повреждения плечевого сплетения представляют собой спектр неврологических нарушений верхней конечности, возникающих вследствие частичного или полного повреждения плечевого сплетения, которое обеспечивает иннервацию мышц верхней конечности. 

Данная статья посвящена неакушерским повреждениям плечевого сплетения; подробнее об этом виде травм см. статью акушерские повреждения плечевого сплетения.

Эпидемиология

Неакушерские травматические повреждения плечевого сплетения наиболее часто встречаются у лиц молодого возраста (в связи с большей частотой травматизма).

Клиническая картина

Повреждения верхнего ствола плечевого сплетения клинически могут проявляться как паралич Эрба, а повреждения нижнего ствола — как паралич Клюмпке:

• поражение C5/C6 приводит к параличу мышц плечевого пояса и двуглавой мышцы плеча

• поражение C7 приводит к параличу разгибателей запястья и мышц кисти

• поражение C8/T1 приводит к параличу сгибателей предплечья и собственных мышц кисти

Патология

В простейшей форме повреждения плечевого сплетения могут быть преганглионарными или постганглионарными; однако в клинической практике они могут быть смешанными. Наиболее частым вариантом является полный отрыв корешков (C5-T1) (~75%), за которым следует повреждение верхнего отдела сплетения (C5-6) (~20%) и затем нижнего отдела (C8-T1).

Каждый вид повреждения требует совершенно разной тактики ведения и имеет различный прогноз:

• преганглионарное повреждение

  • происходит проксимальнее спинномозгового ганглия с отрывом нервного корешка от спинного мозга

  • может возникать на любом уровне, но чаще всего вовлекает нижние корешки (C8, T1)

  • частый механизм отрыва корешка — отведение руки выше уровня головы с приложением силы к руке/телу (например, попытка ухватиться за что-то над головой при падении)

  • приводит к отсутствию проксимальной культи для восстановления, а клетки передних рогов также могут подвергаться ретроградной дегенерации, поэтому требуется перемещение (трансфер) нерва, а не прямое сшивание или пластика нерва

• постганглионарное повреждение

  • происходит дистальнее дорсального спинномозгового узла с поражением периферической нервной системы, например: разрыв нерва, неврома без нарушения непрерывности нерва или концевая неврома

  • может возникать на любом уровне, но чаще всего поражает верхние корешки (C5, C6, C7)

  • частым механизмом является дистракционное повреждение в корональной плоскости, например, сгибание шеи в противоположную сторону при падении с ударом головой

  • мотонейроны передних рогов сохраняют непрерывность через вентральный корешок с проксимальной культей, что позволяет выполнить прямое сшивание или пластику нерва

  • кроме того, при менее тяжелых повреждениях возможно спонтанное прорастание дистального сегмента, поскольку шванновские трубки служат каркасом для регенерации аксонов

Этиология

Травматические повреждения сплетения чаще всего возникают вследствие тупой травмы, в частности при мотоциклетных авариях, и преимущественно затрагивают верхнюю часть плечевого сплетения. Проникающие травмы (например, огнестрельные ранения) или ятрогенные повреждения встречаются реже и чаще поражают нижнюю часть плечевого сплетения. Нижняя часть плечевого сплетения также может повреждаться при переднем вывихе плечевого сустава или переломе проксимального отдела плечевой кости.

Классификация

Травматическую плексопатию плечевого сплетения можно классифицировать по классификации Сандерленда.

Рентгенологические признаки

Лучевая диагностика играет роль в предоперационном планировании и консультировании пациентов; хирургическая ревизия является «золотым стандартом» диагностики травматических повреждений плечевого сплетения. Визуализацию при подозрении на преганглионарные повреждения оптимально проводить через 3–4 недели после травмы, чтобы продукты распада крови рассосались и сформировалось псевдоменингоцеле, однако исследование может быть выполнено и раньше, если планируется раннее хирургическое вмешательство.

Рентгеноскопия

Традиционная миелография выполняется путем интратекального введения йодсодержащего контрастного вещества. Метод позволяет визуализировать нервные корешки, а также затекание контрастного вещества в менингоцеле. 

Преимущества включают высокое пространственное разрешение и отсутствие артефактов тока ЦСЖ. К недостаткам относятся неполное контрастирование мешка менингоцеле при наличии рубца твёрдой мозговой оболочки, а также интра- и постпроцедурные осложнения, например гематома, инфекция, аллергическая реакция и головная боль. 

КТ

КТ-миелография может использоваться для оценки сомнительных данных МРТ; ключевые данные КТ включают нарушение целостности спинномозгового корешка вблизи спинного мозга и формирование псевдоменингоцеле.

К преимуществам относятся возможность выявления частичного отрыва корешка, отличная визуализация костных структур, отсутствие артефактов от тока ЦСЖ и возможность мультипланарной реконструкции. К недостаткам относятся лучевая нагрузка, потенциальные реакции на контрастное вещество, плохая визуализация нижних отделов плечевого сплетения из-за артефактов от костных структур, а также осложнения во время и после процедуры.

Повреждения плечевого сплетения также могут быть более специфично классифицированы на шесть типов по данным КТ-миелографии.

МРТ

При преганглионарном повреждении ключевым признаком является нарушение непрерывности корешка нерва вблизи спинного мозга. Обычно (~75% случаев) выявляется псевдоменингоцеле, хотя оно может не являться надежным признаком отрыва корешка. К другим признакам относятся деформация корешковой муфты, отёк спинного мозга, сиринкс и латерализация спинного мозга. Денервационные изменения ипсилатеральных параспинальных мышц служат косвенным признаком отрыва корешка; в первые 4 недели после травмы может наблюдаться накопление контраста.

Постганглионарные повреждения могут определяться как нарушение непрерывности нерва дистальнее межпозвонкового отверстия (лучше всего визуализируется на аксиальных или корональных последовательностях) или повышение Т2-сигнала (близкого к сигналу от жидкости) пораженного периферического нерва (нервов), максимально выраженное в зоне повреждения, при этом полезным признаком является асимметрия. Поврежденные периферические нервы также могут демонстрировать нарушение пучкового рисунка, отклонение хода, изменение калибра (например, выбухание, сужение по типу «песочных часов»), формирование невромы и/или периневральный фиброз. Также могут наблюдаться денервационные изменения в иннервируемой мускулатуре.

МР-миелография

В ней используются когерентные градиент-эхо последовательности в установившемся состоянии, которые обеспечивают высокое соотношение контраст-шум и уменьшают артефакты потока. Методика позволяет легко визуализировать нервные корешки и мешок менингоцеле даже при наличии интрадуральных рубцов.

МР-нейрография

Специализированные последовательности (например, DW-PSIF, DESS, DTI) могут выявлять постганглионарные повреждения в виде нарушения непрерывности травмированных нервов или изменения диффузивности.

Лечение и прогноз

Тактика выжидательного наблюдения у взрослых применялась для оценки возможности спонтанного восстановления, хотя существуют доказательства преимуществ раннего хирургического лечения. Хирургическая тактика зависит от локализации и степени повреждения:

• преганглионарное повреждение: устраняется путем переноса (транспозиции) нерва к денервированным мышцам, так как вероятность спонтанного восстановления нерва отсутствует; свободной трансплантации функционирующей мышцы; или паллиативной реконструкции

• постганглионарное повреждение: лечится консервативно или с помощью невролиза, прямого сшивания нерва и/или пластики нерва

Дифференциальный диагноз

• экстрадуральные спинальные менингеальные кисты могут имитировать псевдоменингоцеле

Практические моменты

• сопутствующее псевдоменингоцеле отсутствует примерно в 25% случаев отрыва нервных корешков

• очаги, подобные псевдоменингоцеле, выявляются примерно в 25% случаев без отрыва нервных корешков

См. также

• плексит плечевого сплетения

• опухоли плечевого сплетения