Перелом проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости являются распространенными переломами верхней конечности, особенно у пациентов пожилого возраста, и могут приводить к выраженной инвалидизации.

Эпидемиология

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют около 5% всех переломов ^?. Они наиболее распространены среди пожилого населения, особенно на фоне остеопороза. Как и при других травмах, наблюдается бимодальное распределение с небольшим пиком среди лиц молодого возраста.

Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей (средний возраст 65 лет), при этом ~70% случаев приходится на женщин, предположительно вследствие более высокой распространенности остеопороза. Большинство из них (90%) происходит дома в результате падения и в большинстве случаев представляет собой изолированные травмы.

Клиническая картина

Многие пожилые пациенты обращаются после относительно незначительного падения. Молодые пациенты обычно поступают после высокоэнергетической травмы, например, дорожно-транспортного происшествия или падения с высоты. Однако повреждение также может возникнуть после судорожного приступа, поражения электрическим током или в результате прямой травмы.

Патология

Переломы проксимального отдела плечевой кости обычно возникают в результате падения на вытянутую руку. Большинство переломов обусловлено непрямым воздействием сил, передающихся через проксимальный отдел плечевой кости и плечевой сустав. Эти силы могут быть компрессионными, растягивающими, торсионными (скручивающими) или изгибающими.

Рентгенологические признаки

Обычной рентгенографии, как правило, достаточно для характеристики переломов проксимального отдела плечевой кости и определения тактики ведения. КТ может быть полезна при невозможности получить снимки в адекватных проекциях, при необычном характере переломов или при наличии сопутствующих повреждений (например, суставной впадины лопатки). Кроме того, было показано, что КТ (и особенно 3D-реконструкции с поверхностным затенением) повышает согласованность между специалистами при классификации переломов проксимального отдела плечевой кости.

Вне зависимости от выполненного метода визуализации следует оценить количество смещенных фрагментов для корректной классификации перелома (наиболее часто используются классификация Нира или классификация AO).

Обзорная рентгенография

Перелом обычно визуализируется в виде линии просветления и нарушения целостности кортикального слоя с различной степенью угловой деформации, вколачивания и смещения.

Рентгенологическое заключение

Помимо указания на наличие перелома, важно оценить и описать ряд других признаков.

• перелом: следует отметить, что в большинстве случаев достаточно описания перелома, а не указания конкретной классификации, однако необходимо включить признаки, необходимые для классификации перелома

  • локализация линий перелома

  • смещение по ширине и угловое смещение каждого фрагмента (>1 см и >45 градусов соответственно особенно важны в классификации Нира)

  • наличие вовлечения суставной поверхности

• сопутствующие повреждения

  • вывих плечевого сустава

  • вывих в акромиально-ключичном сочленении

  • перелом лопатки

  • перелом ключицы

  • перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (особенно перелом Коллеса)

Лечение и прогноз

Тактика лечения зависит не только от типа перелома, но и, что немаловажно, от функционального статуса и условий жизни пациента. Например, одиноко проживающий человек может не справиться с самообслуживанием без возможности пользоваться одной рукой.

Тем не менее практически во всех случаях переломы без смещения лечат консервативно, тогда как открытая репозиция и внутренняя фиксация (с использованием различных интрамедуллярных стержней, пластин, винтов и спиц Киршнера) показаны при переломах со смещением. Гемиартропластика также является возможным вариантом, особенно при трех- и четырехфрагментарных переломах, когда высок риск неправильного сращения и аваскулярного некроза.

В целом прогноз благоприятный: большинство переломов хорошо срастаются с минимальной утратой функции. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

• пожилой возраст пациента

• перелом со смещением

• трех- и четырехфрагментарные переломы (см. классификацию Нира)

• переломы типа C (классификация AO)