Повреждение акромиально-ключичного сустава

Повреждения акромиально-ключичного (АК) сустава характеризуются повреждением акромиально-ключичного сустава и окружающих структур. Почти всегда имеющие травматическую этиологию, по степени тяжести они варьируют от легкого растяжения до полного разрыва.

Эпидемиология

Повреждения акромиально-ключичного сустава могут возникать в любом возрасте, но чаще всего встречаются в возрастной группе 20–40 лет, причем у мужчин в пять раз чаще, чем у женщин. Они являются распространенной травмой в контактных видах спорта у молодых спортсменов.

Клиническая картина

Пациенты могут предъявлять жалобы на неспецифическую боль и припухлость в области плеча. Видимая деформация встречается редко. Повреждения легкой степени часто могут быть пропущены как клинически, так и рентгенологически. Боль может провоцироваться тестом перекрестного приведения руки (cross-body test) и/или тестом активной компрессии О'Брайена (O'Brien active compression test).

Патология

Существуют два основных механизма повреждения акромиально-ключичного сустава:

• прямой: прямой удар или падение на плечо при приведенной руке приводит к воздействию силы сверху на акромион, при этом движение ключицы ограничено в грудино-ключичном суставе, в результате чего акромион форсированно смещается книзу и медиально относительно ключицы

• непрямой: может возникать при падении на вытянутую руку или локоть, что приводит к давлению плечевой кости на акромион; это, в свою очередь, ведет к повреждениям более низкой степени, обычно с вовлечением акромиально-ключичных связок, но без повреждения клювовидно-ключичной связки

Классификация

Методы лучевой диагностики могут применяться для классификации повреждений акромиально-ключичного сочленения, при этом наиболее часто используется классификация Роквуда, разделяющая повреждения на шесть типов. Другие описанные системы включают классификации Тосси и Оллмана.

Рентгенологические признаки

В большинстве случаев методом исследования первой линии являются обзорные рентгенограммы; они хорошо подходят для классификации повреждений с вертикальным смещением (т. е. типы II, III и V по Роквуду), но менее надежны для оценки горизонтального смещения (т. е. тип IV по Роквуду). МРТ может быть полезна в случаях, когда есть подозрение, что рентгенография недооценивает степень тяжести повреждения, либо при повреждениях высокой степени.

Обзорная рентгенография

Стандартная рентгенография акромиально-ключичного сочленения включает серию снимков ключицы, в том числе прямую (переднезаднюю) проекцию и косую проекцию с краниальным наклоном трубки на 10-15º (известную как проекция Занка). Также может выполняться аксиллярная боковая проекция.

Дополнительные нагрузочные рентгенограммы могут выполняться с целью выявления более тяжелой степени повреждения (например, перехода с I типа на II тип), однако это может не повлиять на тактику лечения. Они проводятся в положении пациента стоя при удерживании груза массой 4,5-7 кг в руке или его подвешивании к руке. Тем не менее, в настоящее время в большинстве центров они считаются факультативными и обладают ограниченной дополнительной диагностической ценностью.

Признаки повреждения акромиально-ключичного сочленения включают:

• отёк / тяжистость мягких тканей

  • может быть единственным признаком при повреждениях I типа

• расширение акромиально-ключичного сочленения >7 мм

  • асимметрия >2-4 мм (по сравнению с рентгенограммами противоположной стороны)

• увеличение клювовидно-ключичного расстояния >13 мм

  • асимметрия >5 мм (по сравнению с противоположной стороной)

• смещение дистального конца ключицы кверху относительно латерального края акромиона

  • нижний край акромиона должен находиться на одном уровне с нижним краем ключицы

  • небольшое смещение (<25% высоты акромиона) может быть вариантом нормы, если оно не асимметрично

МРТ

Данные исследования при повреждениях акромиально-ключичного сочленения включают следующее:

• изменение интенсивности сигнала от связок

• выпот в акромиально-ключичном сочленении

• отёк костного мозга акромиона и ключицы

• изменения периартикулярных мягких тканей

Лечение и прогноз

Лечение в значительной степени зависит от возраста и образа жизни пациента, а также от типа повреждения по классификации Роквуда. Около 80% (в диапазоне 70–90%) повреждений акромиально-ключичного сочленения относятся к низкой степени тяжести. В целом повреждения I и II типов лечат консервативно, IV, V и VI типов — хирургически, а повреждения III типа лечат по-разному:

• I и II типы: консервативное лечение включает холод, анальгетики и иммобилизацию плечевого пояса косыночной повязкой

• III тип: доказательная база, как правило, не поддерживает хирургическое вмешательство при повреждениях III типа; отбор пациентов с III типом повреждений для хирургического лечения затруднён, однако худощавые пациенты, лица, которым требуется большой объём движений или чья деятельность связана с подъёмом тяжестей, могут получить пользу от оперативного лечения

• типы IV–VI: хирургическая внутренняя фиксация обычно выполняется крючковидной пластиной, которую в большинстве случаев впоследствии необходимо удалять. Также применялись спицы Киршнера (K-wires), хотя редкие случаи миграции спиц в жизненно важные органы заставили многих хирургов отказаться от их использования

Осложнения

Как и при травмах других суставов, предшествующий вывих в акромиально-ключичном сочленении предрасполагает к развитию остеоартрита. К хирургическим осложнениям относятся миграция металлоконструкций и инфекция.

Практические рекомендации

Помимо констатации наличия или отсутствия подвывиха/вывиха, следует исследовать и отразить в описании следующие признаки:

• наличие отека мягких тканей

• степень подвывиха ключицы

  • тип II: нижний край ключицы не смещен выше верхнего края акромиона

  • тип III: нижний край ключицы смещен кверху относительно верхнего края акромиона, но клювовидно-ключичное расстояние увеличено незначительно (менее чем в два раза по сравнению с нормой)

  • тип V: выраженное смещение ключицы кверху с увеличением клювовидно-ключичного расстояния более чем в два раза по сравнению с нормой

• направление вывиха (используйте аксиллярную проекцию)

  • кзади в трапециевидную мышцу: тип IV

  • книзу под клювовидный отросток: тип VI

• наличие каких-либо переломов

• соотношение костей в плечевом суставе

Также требуется тщательный осмотр периферии изображения, чтобы исключить перелом ребра, пневмоторакс или случайный очаг в лёгких, средостении или костях. Обычно они не относятся к «значимым отрицательным находкам», и поэтому комментариев не требуется.

См. также

• вывихи верхних конечностей