Вывих плечевого сустава

Вывих плечевого сустава (более точный термин — вывих в плечелопаточном суставе) представляет собой разобщение плечевой кости с суставной впадиной лопатки в плечелопаточном суставе.

В этой статье содержится общее обсуждение вывихов плечевого сустава. Информацию о конкретных типах вывиха см. в следующих статьях:

• передний вывих плечевого сустава (95% вывихов плечевого сустава)

• задний вывих плечевого сустава

• нижний вывих плечевого сустава

Эпидемиология

Распределение по полу бимодальное, а относительная частота встречаемости зависит от возраста пациента. Более молодые пациенты чаще мужского пола, и повреждение часто связано со спортивной травмой:

• молодой возраст: 20–30 лет (соотношение мужчин и женщин 9:1)

• пожилой возраст: 60–80 лет (соотношение женщин и мужчин 3:1)

Клиническая картина

Пациенты обращаются с сильной болью и ограничением движений в плечевом суставе. Большинство пациентов с вывихом плеча обращаются после травмы, например спортивной травмы, нападения, судорожного приступа, падений.

Важно определить, является ли вывих острым, хроническим или рецидивирующим.

Патология

Этиология

Плечевой сустав исключительно подвижен и жертвует стабильностью ради увеличения функциональности. Неглубокая суставная впадина лопатки, относительно слабые суставно-плечевые связки и избыточная капсула делают его особенно уязвимым к вывихам. Это наиболее частый вывих крупного сустава; по сути, самый частый вывих сустава в организме. Примерно половина вывихов крупных суставов, регистрируемых в отделениях неотложной помощи, приходится на плечевой сустав.

Вывих плечевого сустава практически всегда возникает в результате травмы. Сустав наиболее уязвим в положении отведения и наружной ротации. Распространёнными причинами являются спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия.

Повышенная частота встречаемости наблюдается у пациентов с предшествующей травмой плеча, и особенно у тех, у кого ранее уже был вывих.

Процесс вывиха сопровождается массивным повреждением суставной губы, капсулы сустава, поддерживающих связок и мышц. Это особенно характерно для передних вывихов, при которых может наблюдаться повреждение переднего отдела капсулы, переднего отдела суставной губы или сухожилия двуглавой мышцы плеча, либо их сочетание.

Релевантная анатомия

Суставная впадина лопатки (гленоид) представляет собой блюдцеобразное расширение лопатки. Ее форма обусловливает ограниченную костную поддержку сустава. Суставная впадина углубляется хрящевой губой и дополнительно поддерживается капсулой сустава, окружающими связками и мышцами вращательной манжеты. Суставная губа, капсула и связки, как правило, более прочные у молодых пациентов.

Тип вывиха

Вывихи плечевого сустава обычно классифицируют по направлению смещения головки плечевой кости относительно сустава:

• передний >95%

  • подклювовидный (большинство)

  • подсуставной (1/3)

  • подключичный (редко)

• задний 2-4%

• нижний (luxatio erecta) <1%

Рентгенологические признаки

Серии рентгенограмм плечевого сустава практически во всех случаях достаточно для постановки диагноза, хотя КТ и МРТ часто требуются для оценки наличия малозаметных переломов края суставной впадины лопатки или повреждений связок/сухожилий соответственно.

Рентгенография

Диагностика передних и нижних вывихов обычно не представляет трудностей: головка плечевой кости и контур суставной впадины неконгруэнтны.

Если головка плечевой кости смещена медиально и наслаивается на суставную впадину, вывих является передним.

Задние вывихи может быть трудно выявить только на переднезадней прямой проекции (которая может выполняться в рамках вторичного осмотра при травме), поскольку головка плечевой кости смещается строго кзади, и конгруэнтность сустава может казаться сохраненной (по крайней мере, на первый взгляд).

Все вывихи должны легко определяться на трансскапулярных Y-проекциях. При нормальном анатомическом соотношении головка плечевой кости проецируется по центру буквы Y, образованной клювовидным отростком, телом лопатки и остью лопатки (акромионом).

Чек-лист для заключения

Помимо указания наличия вывиха, следует оценить и отразить в описании ряд признаков и сопутствующих изменений:

• направление вывиха

• сопутствующие переломы/повреждения

  • дефект Хилла — Сакса

  • костное повреждение Банкарта

  • перелом проксимального отдела плечевой кости

  • перелом ключицы

  • разрыв акромиально-ключичного сочленения

  • перелом акромиона

Также важно тщательно оценивать ребра, визуализируемые отделы легких и средостение на наличие случайных данных исследования (например, пневмоторакс). Следует помнить о мягкотканных структурах, которые могут быть повреждены, особенно о сосудисто-нервном пучке при нижних вывихах.

Ультразвуковое исследование

Обычно получают изображения из заднего доступа, располагая датчик в поперечной или слегка косой плоскости непосредственно под остью лопатки и смещая его латерально до обнаружения округлого гиперэхогенного контура головки плечевой кости. Визуализация правильного сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки на всем протяжении динамической оценки при внутренней и наружной ротации подтверждает отсутствие вывиха.

При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вглубь, в дальнее поле (в направлении от датчика), тогда как при задних вывихах головка плечевой кости располагается в ближнем поле (при условии стандартного заднего расположения датчика). Следует соблюдать осторожность, чтобы дифференцировать вывих в плечевом суставе от подвывиха; при последнем головка будет кратковременно «вывихиваться» при активном объеме движений (внутренней/наружной ротации).

Лечение и прогноз

Единственным методом лечения вывиха плеча является его быстрое вправление. Обычно оно выполняется в отделении неотложной помощи после седации и адекватного обезболивания. Для вправления плеча может использоваться ряд методик.

Легкость вправления зависит от возраста и телосложения пациента (у молодых мужчин крепкого телосложения вправление проходит сложнее) и времени, прошедшего с момента вывиха (чем дольше сустав вывихнут, тем труднее его вправить).

После вывиха необходим покой, поэтому требуется иммобилизация: 3 недели для молодых пациентов (<30 лет, у которых очень высока частота рецидивов) и 7-10 дней для пациентов старшего возраста. В этот период следует выполнять щадящие активные движения для сохранения объема движений. Клиническое правило: чем меньше времени сустав находится в состоянии вывиха, тем меньше осложнений (размер дефекта Хилла — Сакса, нейроваскулярные нарушения и т. д.).

Ранняя артроскопия, восстановление суставной губы и дебридмент могут быть полезны, особенно у молодых пациентов с передним вывихом, при котором наблюдается высокая (до 85%) частота рецидивов.

Вывихи плечевого сустава в старших возрастных группах также могут ассоциироваться с обширными разрывами вращательной манжеты. Частота встречаемости начинает расти в возрасте около 40 лет и особенно высока у пациентов старше 60 лет. Высокая частота осложнений и инвалидизации, связанная с нелечеными массивными разрывами вращательной манжеты в этой возрастной группе, требует от клинициста не допустить пропуска этих повреждений. Диагностика может проводиться при клиническом осмотре (выявление слабости мышц вращательной манжеты) или радиологически с помощью ультразвукового исследования либо МРТ. Наилучшие результаты достигаются при раннем хирургическом восстановлении вращательной манжеты.

Дифференциальный диагноз

• псевдовывих плечевого сустава: кажущееся смещение головки плечевой кости книзу вследствие растяжения капсулы сустава на фоне массивного гемартроза/выпота

• подвывих в плечевом суставе