Перелом ключицы

Переломы ключицы встречаются часто и составляют ~5% (диапазон 2,6–10%) от всех переломов. Обычно они требуют минимального лечения, основанного на обезболивании и поддерживающей косыночной повязке (манжете). Однако в некоторых случаях требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Эпидемиология

Переломы ключицы чаще всего встречаются у молодых людей и пожилых женщин. Это также наиболее частый перелом, связанный с родовой травмой.

Факторы риска

• остеопороз (у пожилых женщин)

Патология

Переломы могут возникать в любом отделе ключицы. Однако подавляющее большинство (~75%; диапазон 69–85%) происходит в средней трети диафиза, на уровне или вблизи границы между средней и наружной третью; переломы дистального отдела ключицы (15–20%) и медиального отдела ключицы (<5%) встречаются реже.

Биполярные переломы ключицы возникают при одновременном повреждении дистального и медиального отделов ключицы, чаще всего при переломе дистального отдела ключицы в сочетании с передним вывихом грудино-ключичного сустава.

Механизм

Как правило, переломы ключицы возникают в результате прямого удара в область плечевого сустава. Причиной также может служить падение на плечо или на вытянутую руку.

Преобладание переломов средней трети диафиза ключицы обусловлено двумя факторами. Во-первых, это наиболее тонкая часть кости, а во-вторых, это единственная часть кости, не укрепленная прикрепляющимися мышцами и связками.

Классификация

• Классификация переломов ключицы Нира

• Классификация переломов ключицы AO

• Классификация переломов ключицы Оллмана

• Классификация переломов ключицы Робинсона

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Хотя нередко выполняется только один снимок в переднезадней (AP) проекции, в идеале, как и при любой травме, две проекции лучше одной. В большинстве случаев травм получают ортогональные проекции пораженной кости или сустава. Поскольку для ключицы это невозможно, выполняются переднезадняя (AP) и аксиальная проекции:

1. прямая проекция (AP)

2. с краниальным наклоном (15-45 градусов)

В большинстве случаев перелом очевиден клинически и легко определяется на рентгенограммах. Переломы ключицы часто сопровождаются смещением вследствие сочетания силы тяжести верхней конечности, тянущей дистальный отломок вниз, и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тянущей медиальный отломок вверх.

Важно отметить, что скрытые переломы могут присутствовать даже при визуально неизмененной картине на рентгенограмме; это относительно часто встречается у детей, а также изредка наблюдается у взрослых.

Рентгенологическое заключение

В рентгенологическом заключении следует не только отражать наличие или отсутствие перелома, но и описывать:

• перелом

  • локализацию перелома на протяжении диафиза

  • угловую деформацию и смещение костных отломков (включая направление)

  • оскольчатый характер перелома

  • степень захождения отломков по длине (целесообразно выполнить измерение)

• сопутствующие данные исследования и значимые отрицательные результаты

• взаиморасположение в акромиально-ключичном суставе и грудино-ключичном суставе

• клювовидно-ключичное расстояние

• плечевой сустав

Лечение и прогноз

В случаях, когда клинически предполагается перелом ключицы, но на рентгенограмме патология отсутствует, рекомендуется проводить лечение так, как если бы перелом присутствовал; особенно это касается детей.

Традиционно переломы средней трети ключицы лечили с помощью иммобилизации косыночной или восьмиобразной повязкой, и в большинстве случаев результаты считались отличными с низкой частотой несращения и минимальными функциональными нарушениями. Это мнение оспаривается некоторыми авторами, которые выявили частоту несращения до 15–17% и высокую частоту субоптимальных исходов, таких как сохраняющаяся локальная боль, раздражение плечевого сплетения, косметическая деформация. Две трети пациентов со стойкими жалобами выбирают последующее хирургическое вмешательство.

Абсолютные показания к хирургическому лечению включают открытые переломы, натяжение или угрозу повреждения кожи, сопутствующее повреждение сосудисто-нервного пучка или переломы шейки лопатки. Относительные показания включают возраст пациента и уровень его активности, доминантную конечность и род занятий (например, спорт, физический труд).

В случаях со значительным смещением, угловой деформацией, укорочением (>2 см или >10%) или оскольчатым характером перелома внутренняя фиксация пластинами с винтами либо интрамедуллярными конструкциями (например, интрамедуллярным титановым эластичным стержнем) обеспечивает лучший косметический результат и более высокую частоту сращения. Таким образом, внутренняя фиксация, вероятно, целесообразна в таких случаях и у пациентов с риском несращения (например, пожилого возраста). Частота несращения при хирургической фиксации составляет около 2%; другие операционные осложнения включают пневмоторакс, повреждение надключичного нерва (около 19%) и несостоятельность/выступание металлоконструкции. В целом сообщается о более высокой удовлетворенности пациентов результатами хирургического лечения с более быстрым возвращением к работе/спорту.

Кроме того, косметические соображения могут быть показанием к внутренней фиксации во избежание выраженной деформации.

При нестабильных переломах дистального отдела ключицы может выполняться клювовидно-ключичная фиксация винтом.