Задний вывих плеча

Задние вывихи плечевого сустава встречаются гораздо реже, чем передние вывихи плечевого сустава, и их бывает трудно выявить, если выполнены только снимки в переднезадней (AP) проекции. Важную роль играет высокая диагностическая настороженность.

Эпидемиология

Задние вывихи плеча составляют всего 2–4% от всех вывихов плечевого сустава (подавляющее большинство составляют передние).

Механизм

Как правило, головка плечевой кости смещается кзади при внутренней ротации и отведении руки. У взрослых наиболее частой причиной являются судорожные приступы. Поражение электрическим током — классическая, но редкая причина заднего вывиха плеча. В обоих случаях нередко возникают двусторонние вывихи.

Иногда они могут быть результатом мышечного дисбаланса мышц вращательной манжеты плеча. Задние вывихи могут даже оставаться нераспознанными, особенно у пожилых пациентов.

Рентгенологические признаки

Серии рентгенограмм обычно достаточно для установления диагноза, хотя послойная визуализация (КТ или МРТ) часто используется для оценки наличия и протяженности повреждения суставной поверхности (обратный дефект Хилла — Сакса), повреждения суставной впадины лопатки (обратное повреждение Банкарта) или повреждения связок. УЗИ используется редко; однако оно может быть полезно в условиях неотложной помощи.

Рентгенография

Задний вывих может быть изначально пропущен на рентгенограммах в прямой проекции в 50% случаев, так как головка плечевой кости кажется расположенной почти нормально относительно суставной впадины. Аксиллярная проекция является предпочтительной для диагностики. Проекция Вельпо, Уоллеса или модифицированная травматологическая аксиальная проекция служат альтернативой. Было показано, что Y-образная проекция лопатки ненадежна для диагностики задних вывихов плечевого сустава.

Рентгенологические данные исследования включают ^ref:

• отсутствие наружной ротации на снимках при стандартной серии снимков плечевого сустава служит диагностической подсказкой

• симптом «электрической лампочки»: фиксированная внутренняя ротация головки плечевой кости, из-за которой она приобретает округлую форму

Определяется ряд сопутствующих повреждений, включая:

• обратный дефект Хилла — Сакса

• обратное повреждение Банкарта

• переломы проксимального отдела плечевой кости

  • в частности, перелом анатомической шейки и/или малого бугорка

• заднее повреждение HAGL

• задний отрыв суставной губы и надкостницы (лаброкапсулярный периостальный отрыв, повреждения POLPSA)

УЗИ

Прикроватное УЗИ (POCUS) может применяться в отделении неотложной помощи, особенно в случаях, когда рентгенограммы неинформативны, КТ недоступна, или у пациентов с привычными вывихами. Датчик устанавливается сзади на область плечевого сустава, при этом анатомическими ориентирами служат положение головки плечевой кости относительно края суставной впадины.

Рентгенологическое заключение

Помимо констатации наличия заднего вывиха, следует искать и описывать любые признаки переломов проксимального отдела плечевой кости или суставной впадины лопатки. 

Лечение и прогноз

В большинстве случаев острые задние вывихи спонтанно вправляются еще до проведения визуализации. 

При поступлении пациента с задним вывихом в отделение неотложной помощи, в отличие от передних вывихов плечевого сустава, которые вправляются относительно легко, задние вывихи представляют большую сложность, и попытки закрытого вправления должны проводиться только после консультации с лечащим травматологом-ортопедом. Кроме того, если вывих существует ≥3 недель (что особенно характерно для ослабленных пожилых пациентов) или если повреждение суставной поверхности переднего отдела головки плечевой кости (обратный дефект Хилла — Сакса) составляет >20% суставной поверхности, закрытое вправление противопоказано. 

К счастью, нейроваскулярные осложнения встречаются редко, однако сопутствующие повреждения суставной губы и капсулы сустава могут приводить к задней нестабильности плечевого сустава. 

Дифференциальный диагноз

• псевдовывих плечевого сустава: в прямой переднезадней проекции нижний подвывих головки плечевой кости может имитировать задний вывих плеча

См. также

• вывихи верхней конечности

  • вывих плечевого сустава

    • передний вывих плечевого сустава

    • нижний вывих плечевого сустава