Инфаркт селезенки

Инфаркт селезёнки возникает в результате ишемии селезёнки и во многих случаях не требует лечения. Однако крайне важно выявить причину инфаркта.

Эпидемиология

Инфаркты селезёнки могут возникать вследствие ряда процессов, затрагивающих артериальный приток, саму селезёнку или венозный отток. В связи с этим определённая группа пациентов отсутствует; демографические показатели зависят от основного заболевания.

Клиническая картина

Пациенты с инфарктом селезёнки могут предъявлять жалобы на боль в левом верхнем квадранте живота. У некоторых могут наблюдаться общие симптомы, такие как лихорадка и озноб, а у других — даже диффузная боль в животе. Из-за расположения селезёнки под левым куполом диафрагмы характерным признаком также является иррадиация боли в левое плечо.

Следует отметить, что приблизительно у 40% (в диапазоне 30–50%) пациентов инфаркт селезёнки протекает бессимптомно.

Патология

Этиология

У большинства пациентов с инфарктами селезёнки выявляется одна из следующих трех причин:

• гематологические заболевания

  • чаще встречаются у пациентов молодого возраста

  • например, серповидноклеточная анемия

• состояния гиперкоагуляции

  • мутация фактора V Лейдена

• тромбоэмболические события

  • чаще встречаются у пациентов старшего возраста

  • например, фибрилляция предсердий, инфекционный эндокардит, марантический эндокардит

К другим этиологическим факторам относятся:

• поражение сосудов селезёнки

  • гранулематоз с полиангиитом

• аневризмы селезёночной артерии

• анатомические варианты, например, блуждающая селезенка, при которой может произойти перекрут селезенки

• диффузные заболевания соединительной ткани (коллагенозы)

• панкреатит 

• негематологические злокачественные опухоли

• тупая травма: сегментарный инфаркт селезенки может возникать как редкое осложнение

• компрессия селезеночной артерии, например, опухолью поджелудочной железы

• эмболизация селезеночной артерии

• лейкоз (наиболее часто ХМЛ)

• болезнь Гоше

Рентгенологические признаки

Картина инфаркта селезенки зависит от сроков проведения визуализации и размера инфаркта. Хотя после формирования инфаркта как УЗИ, так и КТ обладают высокой чувствительностью в диагностике, в сверхостром периоде при подозрении на этот диагноз методом выбора является КТ с контрастным веществом. 

Морфологически типичный инфаркт представляет собой пирамидальный клин пораженной ткани селезенки с верхушкой, направленной к воротам, и основанием, прилежащим к капсуле селезенки. 

По мере развития инфаркта участок инфарцированной ткани может претерпевать один из трех процессов, определяющих картину визуализации: 

1. разрешение: отсутствие данных исследования при визуализации

2. сморщивание/рубцевание

3. разжижение

УЗИ

Как правило, инфаркты гипоэхогенны по сравнению с остальной паренхимой селезенки, хотя в острой фазе они могут быть изоэхогенными и трудно различимыми. В зоне очагов инфаркта может определяться симптом яркой полосы. Ультразвуковые признаки острых инфарктов селезенки в отношении формы могут варьировать и включают: 

• клиновидную (классическая)

• округлая

• неправильная

• с ровными контурами (редко)

При УЗИ с контрастным усилением зона инфаркта остается гипоинтенсивной во всех фазах исследования.

По мере созревания инфаркта, при его сморщивании и рубцевании, он визуализируется в виде гиперэхогенного участка с ретракцией капсулы. При развитии разжижения (ликвефакции) зона может стать округлой и анэхогенной (псевдокиста селезенки).

КТ

КТ часто считается методом визуализации выбора; исследование оптимально выполнять в портально-венозную фазу, чтобы избежать затруднений при оценке из-за гетерогенного накопления контраста, которое в норме наблюдается в артериальную фазу. Радиологические признаки могут варьировать в зависимости от стадии инфаркта.

В сверхострую фазу на КТ могут определяться участки пятнистого повышения ослабления, соответствующие зонам геморрагического инфаркта.

Существуют различные классические и неклассические КТ-паттерны сформировавшихся инфарктов селезенки, включающие:

• периферический клиновидный участок со сниженным накоплением контраста: типично

• множественные инфаркты проявляются как гиподенсные очаги, не накапливающие контрастное вещество, с нормальной тканью селезенки между ними, накапливающей контраст.

• тотальный инфаркт селезенки, вся селезенка слабо накапливает контраст, например, при перекруте селезенки

• инфаркт добавочной селезенки

В хронической фазе инфаркты могут исчезать полностью, однако чаще наблюдается прогрессирующее уменьшение объема, обусловленное фиброзным сморщиванием зоны инфаркта, с гипертрофией окружающей нормальной ткани селезенки. В качестве альтернативы, при разжижении зоны инфаркта может формироваться кистозный очаг с жидкостной плотностью в центре.

Лечение и прогноз

Первоначальная тактика ведения обычно включает гидратацию, обезболивание и частый мониторинг, с регрессом симптомов в течение 7-14 дней. Спленэктомия может быть выполнена при персистирующих симптомах или развитии осложнений.

Осложнения

Встречаются некоторые осложнения, чаще у пациентов с эмболической этиологией. К ним относятся:

• формирование псевдокисты (псевдокист) селезёнки

• инфицированный инфаркт селезёнки, приводящий к формированию абсцесса селезёнки

• кровоизлияние в селезёнку

• разрыв селезёнки

Дифференциальный диагноз

Зачастую при типичной картине лучевых данных дифференциальный диагноз практически не требуется. При менее типичных проявлениях или субоптимальном качестве визуализации следует рассматривать альтернативные диагнозы, включая:

• нормальное неоднородное накопление контраста селезёнкой (зебровидная или «психоделическая» селезёнка): определяется в артериальную фазу КТ

• лимфома

  • обычно округлой, а не клиновидной формы

  • обычно сочетается со спленомегалией и увеличением лимфатических узлов

    • лимфома может приводить к вторичному инфаркту селезёнки, что способно затруднить диагностику

• абсцесс селезёнки

  • первичный либо на фоне вторичного инфицирования разжиженного инфаркта

• разрыв селезёнки

  • травма в анамнезе

  • окружающая гематома

  • примечание: разрыв селезёнки может осложнять течение инфаркта

См. также

• аутоспленэктомия