Спленэктомия

Спленэктомия — это хирургическое удаление селезёнки. Она может быть частичной или тотальной, однако частичная спленэктомия выполняется редко из-за повышенного риска осложнений по сравнению с тотальной спленэктомией.

Показания

Показания к спленэктомии можно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

• разрыв селезёнки: спонтанный разрыв или травматический разрыв высокой степени

  • селезёнка является наиболее часто повреждаемым органом при тупой травме живота

Относительные показания

• гиперспленизм

• спленомегалия: при наличии симптомов

• кисты селезёнки: при наличии симптомов

• гемолитическая анемия: например, наследственный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия

• другие гематологические заболевания: например, иммунная тромбоцитопения, талассемия, серповидноклеточная анемия

• эхинококкоз

Примечательно, что спленэктомия не показана в случаях спленомегалии, обусловленной лимфопролиферативным заболеванием (т. е. лимфомой) или застойной этиологией, такой как портальная гипертензия.

Процедура

КТ может выполняться перед вмешательством для оценки повреждения селезенки, измерения объема селезенки и выявления добавочных селезенок (splenunculi). КТ-ангиография также полезна для оценки сосудистой анатомии, включая любые ее варианты.

Спленэктомия обычно выполняется лапароскопически в положении на правом боку, однако при травме может быть проведена открытая операция. Хирург сначала проникает в сальниковую сумку путем рассечения желудочно-селезеночной связки, лигирует сосуды селезенки в воротах с помощью сшивающего аппарата, затем удаляет селезенку. При наличии системного заболевания любые добавочные селезенки также обнаруживаются и удаляются.

Осложнения

Селезенка отвечает за важные гематологические и иммунологические процессы, включая продукцию антител, удаление поврежденных клеток крови и уничтожение инкапсулированных патогенов. Поэтому нарушение иммунитета является основной отдаленной проблемой после спленэктомии, особенно риск развития тяжелой постспленэктомической инфекции (OPSI).

Тяжелая постспленэктомическая инфекция (OPSI) — это молниеносный процесс с высокой летальностью (обычно обусловленный Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis), который может быстро прогрессировать до комы и летального исхода в течение 24–48 часов. В связи с этим перед операцией пациентам проводится вакцинация против пневмококковой, менингококковой инфекций и гриппа. Пациентам с иммунодефицитом дополнительно пожизненно назначается антибиотикопрофилактика.

Другие осложнения перечислены ниже.

Острые осложнения

• кровоизлияние

• поддиафрагмальный абсцесс

• тромбоцитоз и лейкоцитоз: более высокий риск при спленэктомии вследствие травмы по сравнению с плановой спленэктомией

• панкреатит

Хронические осложнения

• молниеносная постспленэктомическая инфекция (OPSI)

• диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

• тромбоэмболия: включая тромбоз воротной вены, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии

• повышенный риск пневмонии и ишемической болезни сердца

• спаечная тонкокишечная непроходимость

Диссеминация ткани селезёнки в брюшную или грудную полость также может приводить к развитию спленоза, однако это преимущественно доброкачественный процесс.

Исходы

Заболеваемость и смертность у пациентов после спленэктомии выше, чем в общей популяции. Однако пациенты, перенесшие спленэктомию после травмы, имеют лучший прогноз, чем пациенты, которым спленэктомия была выполнена по поводу сопутствующего заболевания, что указывает на то, что долгосрочные риски связаны с исходным показанием к операции, а не с самой спленэктомией.

История и этимология

Первая задокументированная спленэктомия была выполнена K S Quittenbaum в 1826 году. Селезёнка долгое время считалась рудиментарным органом до 1952 года, когда H King и H B Schumacher указали на риск развития молниеносной постспленэктомической инфекции (OPSI). С тех пор менее инвазивные процедуры, такие как эмболизация селезёночной артерии, стали рекомендоваться в качестве терапии первой линии.

Дифференциальный диагноз

При признаках отсутствия селезёнки на изображениях следует учитывать:

• аспления

• гипоспленизм

• блуждающая селезёнка

• спленоз

• аутоспленэктомия: особенно у пациентов с серповидноклеточной анемией