Иммунная тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения (ИТП), исторически известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся снижением количества тромбоцитов до <100 x 10/L или <100,000/µL. В большинстве случаев это первичное состояние, то есть первопричина не обнаруживается. Данное состояние считается диагнозом исключения.

Терминология

Исторически иммунная тромбоцитопения была известна как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Однако в 2007 году на согласительной конференции в Виченце она была официально переименована.

• слово «пурпура» было исключено, поскольку симптомы кровоточивости часто отсутствуют

• слово «идиопатическая» было убрано

  • чтобы подчеркнуть иммуноопосредованный характер состояния

    • идиопатические случаи стали обозначаться как «первичная ИТП»

    • случаи с известной причиной стали обозначаться как «вторичная ИТП»

• аббревиатура «ITP» была сохранена для обеспечения преемственности между исторической и современной медицинской литературой и во избежание путаницы; исторически ITP означало «идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура» (idiopathic thrombocytopenic purpura), а в настоящее время означает «иммунная тромбоцитопения» (immune thrombocytopenia)

• определение тромбоцитопении было зафиксировано на уровне количества тромбоцитов <100 x 10/L

  • ранее критерием считалось <150 x 10/L, однако это включало большое количество здоровых лиц

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по иммунной тромбоцитопении у взрослых достаточно ограничены, и большинство исследований проведено на европейских когортах. Уровень заболеваемости у детей оценивается как 2,2–5,3 на 10 000 в год, тогда как у взрослых заболеваемость составляла ~3,3 на 10 000 в год. Женщины более склонны к развитию иммунной тромбоцитопении, чем мужчины, и заболевание, по-видимому, чаще встречается в старших возрастных группах.

Клиническая картина

Повышенная склонность к кровотечениям является наиболее частым клиническим проявлением:

• петехии: точечные микрокровоизлияния, не бледнеющие при осмотре

  • обычно в нижележащих участках тела, особенно на кистях и стопах

  • количество тромбоцитов обычно <15 × 10/L

• экхимозы: обширные участки синяков («сухая пурпура»)

• кровотечения из слизистых оболочек: слизистая полости рта («влажная пурпура»)

  • ассоциированы с системными кровотечениями, например кровотечениями из ЖКТ

• реже — другие виды кровотечений

  • меноррагия

  • носовое кровотечение

  • кровоточивость десен

В большинстве случаев риск кровотечения обратно пропорционален количеству тромбоцитов. Примечательно, однако, что значительное меньшинство пациентов остаются бессимптомными в течение многих лет, несмотря на очень низкий уровень тромбоцитов. Более чем в 50% случаев при уровне тромбоцитов 30–50 × 10/L симптомы отсутствуют.

Патология

Иммунная тромбоцитопения вызывается аутоантителами, обычно IgG, направленными против гликопротеинов мембраны тромбоцитов, таких как Gp IIb/IIIa.

Этиология

Первичная

• большинство случаев являются первичными, т. е. без известной причины/триггера

Вторичная

• инфекции

  • вирусы

    • вирус гепатита C

    • ВИЧ

    • вирус ветряной оспы (VZV)

    • цитомегаловирус (ЦМВ)

    • COVID-19 

  • Helicobacter pylori

• аутоиммунные заболевания

  • системная красная волчанка (СКВ)

  • синдром Вискотта — Олдрича

  • антифосфолипидный синдром

  • общая вариабельная иммунная недостаточность

• гематологические заболевания

  • хронический лимфолейкоз

  • миелодиспластические синдромы

• злокачественные опухоли солидных органов: редко при негематологических злокачественных новообразованиях

  • часто: молочная железа, легкие

  • редко: почки, яичники, предстательная железа

• лекарственные препараты 

  • хинин

  • ко-тримоксазол

  • вакцинация: дифтерия-столбняк-полиомиелит, грипп, корь, эпидемический паротит и краснуха (КПК)

  • НПВП

  • парацетамол

Лечение и прогноз

Начальная стратегия терапии основана на препаратах первой линии:

• кортикостероиды (например, преднизолон)

• внутривенный иммуноглобулин (IV Ig)

• внутривенный анти-D иммуноглобулин

Дальнейшая тактика включает спленэктомию и/или препараты второй линии

• спленэктомия: наиболее эффективный метод долгосрочного лечения иммунной тромбоцитопении

  • у 80% пациентов наблюдается быстрый ответ, у многих — в течение 7 дней

  • ~65% случаев остаются в ремиссии спустя десятилетие после спленэктомии

• препараты второй линии

  • ритуксимаб

  • ингибиторы FcRn (например, розаноликсизумаб)

  • агонисты рецепторов тромбопоэтина (например, ромиплостим)

  • ингибиторы BTK (например, рилзабрутиниб)

  • ингибиторы Syk (например, фостаматиниб)

  • другие: циклоспорин, даназол, дапсон, микофенолата мофетил

• цитотоксические препараты в настоящее время используются реже, чем ранее (например, циклофосфамид, алкалоиды барвинка и азатиоприн)

Осложнения

• по не до конца ясным причинам у пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией риск артериальной и венозной тромбоэмболии выше, чем в контрольной группе

• спленэктомия сопряжена с повышенным риском инфекций, вызванных капсульными микроорганизмами, поэтому требуется вакцинация против пневмококка, Haemophilus influenzae типа B и менингококка

История и этимология

Термин «иммунная тромбоцитопения» был предложен американским гематологом Robert Evans (1912–1974), первооткрывателем синдрома Эванса, названного в его честь.