Огнестрельные ранения

Огнестрельные ранения представляют собой разновидность проникающей травмы, которая часто требует лучевой диагностики; такая оценка имеет как клиническое значение (оценка повреждения органов, планирование хирургического вмешательства и прогнозирование), так и нередко судебно-медицинское.

Более подробное описание баллистики см. в статье основы баллистики.

Эпидемиология

Частота огнестрельных ранений головы в некоторых странах растет из-за легкой доступности огнестрельного оружия. Среди гражданского населения большинство случаев приходится на самоубийства и криминальные происшествия, при этом наибольшему риску подвержены мужчины молодого возраста.

Патология

Механизм

Понимание факторов, влияющих на поражающую способность и характер повреждений, может помочь при лучевой диагностике. Основными факторами являются тип огнестрельного оружия, характеристики снаряда, а также исходные свойства поврежденных тканей.

Выделяют пять основных типов огнестрельных ранений головы:

1. слепое (проникающее): входная рана без выходной

2. сквозное: входная и выходная раны с раневым каналом, проходящим через паренхиму головного мозга

3. касательное: удар по голове по касательной без проникновения в паренхиму головного мозга, но способный приводить к повреждению мягких тканей головы, переломам костей черепа или ушибам паренхимы

4. рикошетирующее: проникший снаряд, который отскакивает от внутренней пластинки костей черепа

5. огибающее (скользящее внутричерепное): снаряд проникает через кости черепа и движется по траектории снаружи от паренхимы, что сопряжено с риском повреждения венозных синусов твёрдой мозговой оболочки

Тип огнестрельного оружия  

Тип огнестрельного оружия влияет на скорость снаряда, и поскольку кинетическая энергия пропорциональна массе и скорости (E_k = 0.5mv), скорость снаряда является основным фактором, определяющим количество энергии, передаваемой тканям, и, следовательно, ранящую способность.

Наиболее распространенное оружие, встречающееся в гражданских условиях:

• винтовки: ранения с наибольшей скоростью (поскольку более длинный ствол обеспечивает пуле больше времени для разгона)

• короткоствольное оружие (пистолеты): ранения со средней и низкой скоростью

• гладкоствольные ружья (дробовики): имеют совершенно иной механизм повреждения

  • дробовики стреляют патроном с дробью/картечью, которая рассеивается при выходе из ствола и быстро теряет скорость, тогда как винтовка или пистолет при каждом выстреле выпускают одну пулю

  • на большой дистанции дробовые ранения часто множественные, но поверхностные и редко представляют угрозу для жизни

  • однако на близкой дистанции суммарная энергия дробинок может приводить к катастрофическим повреждениям, значительно более тяжелым, чем от пули, выпущенной с того же расстояния

Характеристики поражающего элемента

Эти особенности поведения пули оказывают существенное влияние на ранящую способность:

• деформация 

  • экспансивные пули с полостью (hollow-point) и с мягким наконечником (soft-point, частично оболочечные или безоболочечные) сконструированы так, чтобы деформироваться/раскрываться при попадании

  • деформированные пули быстрее замедляются, тем самым увеличивая местное повреждение тканей

  • цельнооболочечные пули (стандартные для военных и многих высокоскоростных винтовочных патронов) устойчивы к деформации

• кувыркание 

  • при попадании в цель пуля теряет устойчивость направления движения и может вращаться вокруг своей короткой оси; по этой причине недеформированные пули иногда могут быть направлены вершиной в сторону входного отверстия

• фрагментация

  • может происходить при попадании, например, в случае безоболочечной или полуоболочечной пули

  • фрагментация часто приводит к характерному распределению осколков вдоль раневого канала пули, при этом наиболее выраженная картина фрагментации с широким рассеиванием при выстрелах из высокоскоростного нарезного оружия называется «свинцовой метелью» ("lead snowstorm") 

  • фрагментация дает важную информацию о механизме и направлении ранения

Калибр и масса также влияют на поражающую способность, хотя и не в такой степени, как вышеуказанные факторы.

Характеристики тканей

Огнестрельное повреждение протекает тяжелее в рыхлых/паренхиматозных органах, таких как печень и головной мозг, вследствие временной кавитации на удалении от раневого канала пули. Как плотные (например, кость), так и рыхлые ткани (например, подкожно-жировая клетчатка) более устойчивы к повреждению. Кость может существенно изменить поведение снаряда и его поражающую способность, замедляя его и изменяя траекторию полета.

Рентгенологические признаки

Лучевая оценка огнестрельного ранения включает:

• определение раневых каналов по наличию газа, кровоизлияния, костных или металлических фрагментов, расположенных линейно

  • направленность фрагментов и скошенность кости по ходу движения могут определить траекторию пули и помочь дифференцировать входное отверстие от выходного

• локализация ранящего снаряда: ориентация (кувыркание) и фрагменты

  • конечное положение может находиться на расстоянии от входного отверстия вследствие прохождения пули вдоль слоев мягких тканей или ее отклонения анатомическими структурами (например, костью) — такое продвижение указывает на низкоскоростное ранение

  • если ранящий снаряд не выявлен на доступных изображениях, необходимо выполнить поиск следующих признаков:

    • выходное отверстие

    • снаряд за пределами поля обзора (т. е. может потребоваться дополнительное исследование)

• оценка внутренних повреждений, включая вовлечение критически важных структур, активное кровоизлияние и т. д.

• следует учитывать возможность эмболии фрагментами / дробью

Ангиография (ДСА)

Может быть полезна для диагностики, гемостаза и, в редких случаях, ведения эмболизированных фрагментов.

МРТ

МРТ, как правило, не требуется (и потенциально опасна) при оценке острых огнестрельных ранений.

МРТ имеет отношение к этой теме главным образом потому, что у пациента, направленного на МР-исследование, наличие огнестрельного ранения в анамнезе вызывает вопросы безопасности. Основное опасение связано с потенциальным смещением фрагментов под воздействием магнитного поля.

Нагревание металлических фрагментов также вызывает определенные опасения, но в меньшей степени, и далее в этой статье не рассматривается.

Факторы, влияющие на риск смещения фрагментов пули/снаряда, включают:

\n

• ферромагнитные свойства пули/снаряда

\n

• размер и форму фрагмента

\n

• локализацию в теле

\n

• длительность нахождения в тканях

\n

• напряжённость магнитного поля

\n

Многие распространенные гражданские пули со свинцовым сердечником слабо ферромагнитны или не обладают ферромагнитными свойствами, однако пули со стальной оболочкой или стальным сердечником нередко встречаются в гражданских условиях и могут представлять больший риск. К ним также относятся оставшиеся осколки у ветеранов боевых действий, некоторые виды ружейной дроби (особенно применяемые для охоты на уток в США) и фрагменты оболочек пуль.

В связи с этим всем пациентам с перенесенными огнестрельными ранениями рекомендуется тщательная оценка соотношения пользы и риска, особенно если фрагменты прилежат к жизненно важным структурам или расположены внутри них.

См. также

• высокоскоростное проникающее повреждение головного мозга

• низкоскоростное проникающее повреждение головного мозга