Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS или TIPSS) — это метод лечения портальной гипертензии, при котором создается прямое сообщение между печеночной веной и ветвью воротной вены, что позволяет части портального кровотока идти в обход печени. Целевой портосистемный градиент давления после наложения TIPS составляет <12 мм рт. ст.

Показания

• острое кровотечение из варикозно расширенных вен при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопической склеротерапии
• рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен (в качестве профилактики)
• асцит, рефрактерный к медикаментозной терапии, у пациентов, которым требуется частое дренирование или которые плохо переносят повторные процедуры дренирования
• печеночный гидроторакс, не поддающийся адекватному контролю ограничением соли и диуретиками
• портальная гипертензивная гастропатия
• гепаторенальный синдром
• варикозно расширенные вены нижних отделов ЖКТ и стомы (вариксы)
• злокачественная компрессия печеночных или воротной вен
• Синдром Бадда — Киари умеренной степени тяжести, не отвечающий на антикоагулянтную терапию

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Существует мнение, что абсолютных противопоказаний нет. Однако практика среди интервенционных радиологов различается. Некоторыми общепринятыми абсолютными противопоказаниями являются:

• тяжелое хроническое заболевание печени или быстро прогрессирующая острая печеночная недостаточность, так как пораженная или поврежденная печень может не перенести перенаправление питающего воротного кровотока
• тяжёлая энцефалопатия, резистентная к медикаментозной терапии, поскольку сброс неотфильтрованной крови усугубит её течение  
• тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность, так как перенаправление кровотока при TIPS увеличит преднагрузку  
• неконтролируемый сепсис, поскольку существенно повышается риск инфицирования стента 

Относительные противопоказания

• правожелудочковая сердечная недостаточность
• кавернозная трансформация воротной вены
• кистозные заболевания печени
• окклюзирующий тромб основного ствола воротной вены
• поликистоз почек
• злокачественное новообразование печени или гемангиома

Детали процедуры

1. сосудистый доступ под контролем УЗИ формируется обычно через правую внутреннюю ярёмную вену (при наличии противопоказаний возможны другие доступы) с установкой интродьюсера в правое предсердие для исходного измерения давления
2. ангиографический катетер проводится в выбранную печёночную вену (обычно в правую печёночную вену), и выполняется печёночная венография
3. изогнутая пункционная игла для TIPS проводится в печёночную вену вместе с проводящим интродьюсером
4. для типичного случая стентирования из правой печёночной вены в правую ветвь воротной вены пункционная игла для TIPS ротируется кпереди и продвигается книзу через паренхиму печени к предполагаемому расположению ветви воротной вены
5. выполняется портография с введением контрастного вещества через пункционную иглу для TIPS для подтверждения канюляции воротной вены
6. проводник проводится через иглу и заводится в селезёночную или брыжеечную вену, чтобы гарантировать сохранение доступа к воротной вене при краниокаудальных смещениях печени во время дыхания

Осложнения

Острые осложнения

• кровоизлияние (гемоперитонеум, внутрипеченочная гематома, подкапсульная гематома)
• инфаркт печени
• пункция желчного пузыря
• сепсис вследствие инфекции
• гематома в месте сосудистого доступа
• непреднамеренный артериальный доступ
• острое повреждение почек

Поздние осложнения

• неконтролируемая печеночная энцефалопатия
• рецидив портальной гипертензии с осложнениями
• стеноз печёночных вен
• окклюзия стента: портовенография с рестентированием показана при рецидивирующем кровотечении и снижении кровотока по данным допплерографии при динамическом наблюдении
• миграция стента
• инфицирование стента

* С момента внедрения стентов из ПТФЭ (политетрафторэтилена) осложнения, связанные со стентом, встречаются крайне редко.

Методы оценки проходимости

• цветовое допплеровское картирование
• КТ-ангиография
• портография с портальной манометрией

См.: оценка TIPS.

Факторы, влияющие на низкую выживаемость

К ним относятся:

• гипонатриемия
• гипербилирубинемия
• повышение уровня АЛТ в сыворотке крови
• тяжёлое/прогрессирующее заболевание печени
• сопутствующая почечная недостаточность

См. также

• интервенционные вмешательства на печени и желчевыводящих путях