Аденокарцинома желудка

Аденокарцинома желудка — наиболее распространенный гистологический подтип рака желудка, в клинической практике часто называемый просто раком желудка, представляющий собой первичную злокачественную опухоль, исходящую из эпителия желудка. Это самая частая злокачественная опухоль желудка и третья по распространенности злокачественная опухоль ЖКТ после рака толстой кишки и поджелудочной железы, хотя показатели могут различаться в зависимости от региона и пола.

Эпидемиология

Рак желудка редко встречается в возрасте до 40 лет, но после этого возраста заболеваемость неуклонно растет: медиана возраста на момент постановки диагноза в когортах США составляет приблизительно 68–72 года, а соотношение мужчин и женщин обычно составляет 1,5–2:1 в зависимости от региона.

Клиническая картина

Заболевание часто протекает без специфических симптомов, пока процесс носит поверхностный характер и потенциально излечим хирургическим путем, хотя до 50% пациентов могут предъявлять неспецифические жалобы со стороны ЖКТ, такие как диспепсия.

В клинической картине могут наблюдаться потеря аппетита и снижение массы тела (95%), а также нечетко локализованные, постепенно нарастающие боли в животе. Тошнота, рвота и чувство быстрого насыщения могут возникать при крупных объемных опухолях, обтурирующих просвет ЖКТ, либо при инфильтративных очагах, препятствующих растяжению желудка.

Описан ряд метастазов с эпонимическими названиями, ассоциированных с раком желудка:

• узел сестры Марии Джозеф

• узел Вирхова: метастатический надключичный лимфатический узел

• узел Айриша: метастатический левый подмышечный лимфатический узел

• опухоль Крукенберга

Патология

Аденокарцинома является наиболее частым злокачественным новообразованием желудка, составляя около 80–90% всех злокачественных опухолей желудка. Широко используется классификация Лаурена (Lauren), выделяющая кишечный, диффузный и смешанный подтипы, в то время как классификация ВОЗ предоставляет более подробные гистологические категории.

Этиология

Рак желудка занимает четвертое место среди причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Большинство случаев рака желудка возникают спорадически, тогда как 8–10% имеют наследственный генетический компонент, включающий как четко очерченные наследственные синдромы, так и выраженную семейную предрасположенность.

Инфекция Helicobacter pylori является самым сильным известным фактором риска и, по оценкам, обусловливает примерно половину всех случаев рака желудка во всем мире. Высокое потребление соли, копченых и консервированных продуктов, низкое потребление фруктов/овощей, загрязненная питьевая вода и рацион с низким содержанием витаминов А и С также повышают риск рака желудка. Высокий индекс массы тела (ИМТ), высококалорийная пища и гастроэзофагеальный рефлюкс связаны с повышенным риском развития аденокарциномы дистального отдела пищевода, кардиального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода.

Факторы риска

• пернициозная анемия 

• аденома желудка (особенно аденомы кишечного типа или аденомы пилорических желез желудка)

• атрофический гастрит 

• курение

Менее распространенные факторы риска:

• Резекция желудка по Бильрот-II

• группа крови A (II)

Рентгенологические признаки

Эндоскопия считается наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики у пациентов с подозрением на рак желудка. Эндоскопия позволяет непосредственно визуализировать локализацию опухоли и протяжённость поражения слизистой оболочки, а также выполнить биопсию (или цитологический соскоб) для верификации диагноза, тогда как лучевые методы (в частности, КТ с контрастным усилением) применяются преимущественно для стадирования и оценки резектабельности.

Рентгеноскопия

Исследования с барием в настоящее время редко являются методом первой линии в большинстве руководств. Ранний рак желудка исторически классифицировался как приподнятые, поверхностные и углублённые очаги, а распространённый рак желудка может проявляться различными паттернами:

• полиповидный очаг: может быть дольчатым или грибовидным

• очаг на зависимой или задней стенке: дефект наполнения в депо бария

• очаг на независимой или передней стенке: очерчен белым за счет тонкого слоя бария, задерживающегося между краем объёмного образования и прилежащей слизистой оболочкой

• изъязвленная карцинома (пенетрирующий рак)

• диффузное поражение с картиной по типу linitis plastica

УЗИ

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование играет ограниченную роль в выявлении первичной опухоли, однако позволяет выявлять крупные объёмные образования или метастатическое поражение; тем не менее, эндоскопическое УЗИ имеет высокую ценность для локального T- и N-стадирования у отдельных категорий пациентов.

КТ

КТ является методом выбора для стадирования, поскольку помогает выявить первичную опухоль, оценить местное распространение, а также определить поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Для оптимальной оценки стенки желудка и лимфатических узлов предпочтительны многофазные гидродинамические протоколы с контрастным усилением.

Визуализации очагов способствует применение отрицательных контрастных веществ (воды или газа):

• полиповидное объёмное образование с изъязвлением или без него

• очаговое утолщение стенки с неровностью слизистой оболочки или очаговой инфильтрацией стенки

• изъязвление: заполненный газом язвенный кратер в структуре объёмного образования

• инфильтративный рак: утолщение стенки и утрата нормального рисунка складок слизистой оболочки

Кальцинации встречаются редко, но при их наличии обычно соответствуют муцинозной аденокарциноме.

МРТ

Имеет ограниченные показания и предпочтительна для решения сложных диагностических задач, локального стадирования или у пациентов с противопоказаниями к КТ.

ФДГ ПЭТ/КТ

Часто демонстрирует вариабельное накопление, более информативна при определённых гистологических подтипах и для выявления отдалённых метастазов.

Лечение и прогноз

Это агрессивная опухоль, и прогноз в значительной степени зависит от стадии; при раннем раке желудка результаты лечения значительно лучше. Поэтому точное стадирование рака желудка имеет решающее значение, поскольку хирургическая резекция является основным методом лечения локализованного процесса. 

Перитонеальные метастазы (канцероматоз брюшины) могут возникать преимущественно на поздних стадиях рака желудка и часто расцениваются как неизлечимое заболевание. 

Осложнения

• перфорация с развитием перитонита: редко (наблюдается примерно в ~2% случаев) 

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд по данным лучевых методов исследования может быть широким и включает:

• первичная лимфома желудка; часто более массивное объёмное образование, менее выраженная обструкция, сохранная эластичность стенки и более обширное поражение лимфатических узлов

• ​метастазы в желудок

• гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)

• нейроэндокринная опухоль желудка (GNET) 3-го типа (спорадическая и более агрессивная форма)

• гастрит

• доброкачественная язва желудка (пептическая язва)

• болезнь Менетрие

• вторичные изменения при панкреатите (вследствие внешних воспалительных изменений)