Радиопедия
Меню

Гастроинтестинальная стромальная опухоль

Синонимы: ГИСО (опухоль), Гастроинтестинальная стромальная опухоль, Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), Гастроинтестинальные стромальные опухоли, МикроГИСО, SDH-дефицитная ГИСО

Frank Gaillard

Онкология Желудочно-кишечный тракт

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST/ГИСО) являются наиболее частыми мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта. На их долю приходится ~5% всех сарком, и чаще всего они локализуются в желудке и средне-дистальных отделах тонкой кишки. Они демонстрируют отличный ответ на химиотерапию.

Ранее эти опухоли описывались как лейомиома, лейомиосаркома ref, лейомиобластома, опухоль оболочек вегетативных нервов ЖКТ (GANT) и опухоль из пейсмекерных клеток ЖКТ (GIPACT), поскольку их было трудно дифференцировать гистопатологически до выявления характерной экспрессии c-KIT (CD117).

Общая заболеваемость ГИСО невелика по сравнению с раком ЖКТ и оценивается примерно в 0,0015%. Данные небольших аутопсийных исследований показывают, что частота выявления крошечных (<1 см) субклинических опухолей («туморлетов» или «микро-ГИСО») у людей старше 50 лет может достигать 35%.

ГИСО обычно развиваются в возрасте старше 40 лет и чаще всего наблюдаются у пожилых пациентов (медиана возраста 60–65 лет). Они могут манифестировать в более молодом возрасте и часто бывают множественными при опухолевых синдромах (см. ниже). Отмечается небольшое преобладание среди мужчин.

Диагностические критерии согласно классификации ВОЗ опухолей мягких тканей и костей (5-е издание):

  • основные

    • интрамуральное, подслизистое или субсерозное объёмное образование

    • веретеноклеточная, эпителиоидная или смешанная морфология

    • иммунопозитивность к KIT и/или DOG1

    • мутация гена SDHB при SDH-дефицитных ГИСО

  • желательно: мутации генов KIT или PDGFRA примерно в 85% случаев

Клиническая картина вариабельна и отражает разнообразие внешнего вида, локализации и биологического поведения:

  • небольшие опухоли чаще протекают бессимптомно, независимо от локализации, и выявляются случайно

  • имеют тенденцию к интрамуральному росту, при достаточно больших размерах выпячиваясь интралюминально или экстрамурально

    • редко вызывают дисфагию или кишечную непроходимость, пока не достигнут очень больших размеров

  • более крупные опухоли склонны к изъязвлению и возникновению желудочно-кишечного кровоизлияния

  • могут проявляться неспецифическими симптомами со стороны ЖКТ (например, болью в животе, тошнотой, рвотой)

  • агрессивные опухоли могут проявляться метастазами или симптомами, связанными с местным распространением процесса  

ГИСО обычно представляют собой подслизистые опухоли, и покрывающая их слизистая оболочка часто остаётся интактной при патоморфологической оценке и методах визуализации.

Считается, что они происходят из интерстициальных клеток Кахаля или их предшественников; 95% дают положительное окрашивание на CD117 (c-KIT) и 70% на CD34. В последнее время описаны два преобладающих гистологических типа: веретеноклеточные ГИСО (с мутацией генов KIT или BRAF, 70%) и эпителиоидноклеточные ГИСО (в основном с мутацией PDGFRA или SDH, 20%). Оставшиеся 10% имеют смешанную морфологию.

Определение степени злокачественности ГИСО требует оценки как размера опухоли, так и митотического индекса. Очаги меньшего размера характеризуются менее агрессивным биологическим поведением, как и ГИСО желудка по сравнению с опухолями других отделов желудочно-кишечного тракта. Риск прогрессирования заболевания зависит от митотической активности, размера и анатомической локализации.

Размер подразделяется на четыре категории:

  • ≤2 см

  • >2 см до ≤5 см

  • >5 см до ≤10 см

  • >10 см

Подавляющее большинство ГИСО носят спорадический характер; однако меньшая часть (5-10%) возникает при следующих синдромах, обычно в виде SDH-дефицитных ГИСО:

ГИСО могут возникать на любом участке желудочно-кишечного тракта. Примерно в 50% случаев процесс уже диссеминирован при первичной клинической картине. К частым первичным локализациям относятся:

Кроме того, известны внежелудочно-кишечные ГИСО (EGIST), возникающие в брыжейке, сальнике и забрюшинном пространстве, которые чаще всего расцениваются как метастаз или отделившийся первичный очаг. Метастатические очаги (чаще в печени) также могут определяться в случаях злокачественных внежелудочно-кишечных ГИСО.

ГИСО обычно имеют округлую форму и склонны к частым кровоизлияниям. Опухоли большего размера также могут демонстрировать некроз и кистозные изменения. Размеры вариабельны и составляют от 1 до 30 см.

При гистологическом исследовании выявляется относительно клеточная опухоль, состоящая из веретеновидных клеток (70–80%) или округлых эпителиоидных клеток (20–30%). Как правило, они исходят из мышечного слоя стенки (muscularis propria).

  • мутации с приобретением функции (gain-of-function) в онкогенах KIT (~75%) или PDGFRA (~10%), кодирующих рецепторные тирозинкиназы III типа

  • многие ГИСО дикого типа по KIT и PDGFRA имеют альтерации генов субъединиц SDH (5–10%), что приводит к формированию отдельного подтипа — «SDH-дефицитная ГИСО», которая чаще проявляется в виде опухолей желудка у молодых пациентов (в частности, детей) и женщин

Специфическая картина варьирует в зависимости от локализации (см. выше) и размера, но в целом эти опухоли визуализируются как округлые мягкотканные объёмные образования, исходящие из стенки полого органа (чаще всего желудка) с эндолюминальным или экзофитным ростом. Типичным паттерном роста в тонкой кишке является экзоэнтеральный, с выраженным экстралюминальным компонентом. Небольшие ГИСО, как правило, имеют округлую форму, в то время как более крупные ГИСО обычно дольчатые. Кишечная непроходимость встречается редко даже при больших размерах опухоли. Изъязвление слизистой оболочки наблюдается в 50% случаев; также могут определяться крупные полости некроза, сообщающиеся с просветом органа.

Дифференцировать доброкачественную ГИСО от злокачественной по данным лучевых методов исследования сложно. Диагноз злокачественной ГИСО требует гистопатологического подтверждения, однако ряд признаков указывает на злокачественность:

  • экзогастральный рост

  • диаметр >5 см

  • центральный некроз

  • распространение на другие органы

При больших размерах опухоли на рентгенограмме могут визуализироваться её вторичные признаки, например, затемнение мягкотканной плотности, смещающее петли кишечника.

При исследованиях верхних отделов брюшной полости может определяться дефект наполнения, исходящий из стенки желудка, с изъязвлением или полостью распада над ним. Контуры опухоли обычно гладкие и могут образовывать прямые или тупые углы с прилежащей слизистой оболочкой вследствие ее интрамурального происхождения.

Как правило, ГИСО представляют собой мягкотканное объёмное образование с центральными зонами пониженной плотности при наличии некроза (обычно в опухолях большего размера), которые иногда визуализируются в виде уровней жидкость-жидкость.

Поскольку опухоли часто растут экзофитно, их может быть трудно дифференцировать на КТ, если желудок растянут барием, хотя не накапливающая контрастное вещество центральная зона некроза может помочь в диагностике. Глубокое серповидное изъязвление с внутренним уровнем газ-жидкость может описываться как симптом Торричелли — Бернулли.

Накопление контраста обычно периферическое (из-за центрального некроза). Кальцинация встречается редко (3%).

Наличие некроза, геморрагических и кистозных изменений обусловливает вариабельность картины, при этом малые (<5 см) и крупные (>5 см) очаги имеют различные характеристики при визуализации:

  • T1: солидный компонент низкой интенсивности сигнала

  • T2: солидный компонент высокой интенсивности сигнала

  • T1 C+: умеренное неоднородное постепенное накопление контраста в более крупных очагах и однородное выраженное стойкое артериальное накопление контраста в более мелких очагах

  • DWI/ADC: типичный высокий сигнал на DWI/низкий сигнал на ADC; более низкие значения ADC ассоциированы с опухолями высокой степени риска

ГИСО являются ФДГ-авидными опухолями, и F-18 ФДГ ПЭТ-КТ может использоваться для первичного стадирования и оценки ответа на лечение. Участки центрального некроза могут быть фотопеническими на ПЭТ-КТ (т. е. иметь низкий уровень накопления РФП или его полное отсутствие).

Для оценки эффективности лечения используются критерии ответа Choi.

Хирургическая резекция единым блоком является основным методом лечения ГИСО. Примерно у 50% пациентов в клинической картине выявляются признаки метастатического поражения, что значительно влияет на прогноз.

Адъювантная химиотерапия иматинибом эффективна в большинстве случаев и оказала существенное влияние на прогноз даже при продолжительности лечения всего один год, снижая частоту рецидивирования через один год с 17% до 3%. Более длительные схемы лечения (2–3 года приема иматиниба) находятся в процессе изучения. Другие препараты второй линии (например, сунитиниб) также изучаются и применяются у пациентов с резистентными к иматинибу опухолями.

Исторически, до появления иматиниба, до 85% опухолей рецидивировали локально или приводили к развитию отдаленных метастазов, несмотря на лечение, и демонстрировали устойчивость к стандартной химиотерапии.

ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ может использоваться для мониторинга ответа на терапию и считается более информативным методом по сравнению с КТ на начальных этапах лечения.

При более агрессивных очагах могут наблюдаться метастазы (чаще всего в печень, реже — в кости скелета, мягкие ткани и редко — в лёгкие) или прямая инвазия в соседние органы. Увеличение лимфатических узлов нехарактерно.

Прогноз при резектабельных локализованных GIST отличный, кроме того, появляется всё больше препаратов для лечения метастатических GIST. Основной проблемой, требующей решения, является развитие вторичных мутаций после терапии ингибиторами тирозинкиназы (TKI).

В 1983 году Mazur впервые предложил использовать термин «стромальные опухоли желудка».

Общий дифференциально-диагностический ряд по данным визуализации включает:

  • лейомиома ЖКТ

    • наиболее часто встречается в пищеводе, составляя 75% мезенхимальных опухолей

    • редко встречается в остальных отделах ЖКТ

  • лейомиосаркома ЖКТ: встречается редко

  • лимфома ЖКТ/лимфома желудка

    • лимфаденопатия нехарактерна для GIST

    • более протяженное утолщение стенки

    • часто сопровождается аневризматическим расширением

  • шваннома ЖКТ

    • как правило, однородное ослабление

    • кистозные изменения обычно отсутствуют

    • сходный паттерн выраженного накопления контраста в артериальную фазу, как у небольших (<5 см) GIST

  • нейроэндокринная опухоль ЖКТ

    • чаще встречается в тонкой кишке

    • полиповидный/бляшковидный рост

    • сходный паттерн выраженного накопления контраста в артериальную фазу, как у небольших (<5 см) GIST

    • метастазы в брыжейку с тяжистостью (характерный симптом «колеса со спицами»)

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 6758, CC BY-NC-SA

Клинические случаи

Диагноз подтверждён

Добавочный реберный сустав

Пациент был прооперирован по поводу гистологически верифицированной гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Пациенту проводится плановое обследование каждые 6 месяцев с выполнением КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Дополнительные симптомы отсутствуют.