Нейроэндокринные опухоли пищеварительной системы

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) пищеварительной системы представляют собой широкую группу нейроэндокринных опухолей, возникающих в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте.

Патология

Локализация

НЭО пищеварительной системы обычно классифицируют по локализации:

• гепатобилиарные НЭО

  • НЭО печени

  • НЭО внепеченочных желчных протоков / желчного пузыря (редко)

• гастроэнтеропанкреатические НЭО

  • НЭО поджелудочной железы

  • НЭО ЖКТ

    • НЭО желудка

    • дуоденальные/ампулярные НЭО

    • НЭО тонкой кишки

    • колоректальная НЭО

    • НЭО аппендикса

Рентгенологические признаки

Единого мнения о наилучшем изолированном методе визуализации НЭО не существует; выбор зависит от предполагаемой локализации и доступного клинического опыта. Часто используются комбинированные модальности и методики:

УЗИ

• используется для мониторинга медленно растущих опухолей и/или наблюдения за метастазами в динамике

• УЗИ также может использоваться для навигации при биопсии

• эндоскопическое/эндолюминальное УЗИ может применяться для выявления и характеристики НЭО ЖКТ, а также для получения образцов для цитологического и/или гистологического исследования

КТ

• применяется при подозрении на НЭО желудка, кишечника и поджелудочной железы до и после в/в введения йодсодержащего контрастного вещества, в идеале включая артериальную и портально-венозную фазы

• растяжение кишечника жидкостью путем перорального приема (КТ-энтерография) или через назоеюнальный зонд (КТ-энтероклиз) улучшает выявление первичных НЭО ЖКТ

МРТ

Применяется при подозрении на НЭО печени, поджелудочной железы или забрюшинного пространства, часто с контрастными средствами на основе гадолиния. Также возможно проведение МР-энтерографии.

Радионуклидная диагностика

• распространенным радиофармпрепаратом является In-пентетреотид, представляющий собой лиганд к рецепторам соматостатина на клеточной мембране многих НЭО

• множественные опухолевые очаги и/или метастазы могут быть выявлены с помощью гамма-камеры, регистрирующей испускаемое излучение

• может использоваться в сочетании с методами послойной визуализации для стадирования, например, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ

• может применяться для прогнозирования ответа на радионуклидную терапию, а в некоторых случаях — для оценки эффекта лечения

• следует соблюдать осторожность при интерпретации изображений, поскольку лекарственные препараты могут влиять на экспрессию соматостатиновых рецепторов, например, интерферон

• НЭО могут дифференцироваться в опухоли, не экспрессирующие рецепторы к соматостатину, становясь «невидимыми при визуализации», что затрудняет выявление рецидива или метастазов

• также используются другие радиофармпрепараты, действие которых основано на определенных физиологических характеристиках, например, рецепторах клеточной поверхности или захвате молекул.

  • аналоги соматостатина, меченные галлием-68 (ПЭТ-КТ): считаются более чувствительными для выявления НЭО, за исключением метастазов в лёгкие и метастазов в печень

  • при агрессивных, быстрорастущих опухолях (т. е. с высоким уровнем метаболизма) может применяться ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ)

  • F-DOPA и C-гидрокситриптофан могут использоваться в будущем, но в настоящее время рутинно недоступны

Ангиография (ДСА)

• забор проб венозной крови (венозный сэмплинг) может применяться при небольших функциональных НЭО в случаях, когда данные послойных методов визуализации неоднозначны

• множественная эндокринная неоплазия 1 типа может проявляться множественными очагами; функциональные НЭО среди них можно выявить с помощью кальциевой стимуляции с забором проб венозной крови

• ангиография и эндоваскулярные вмешательства, такие как трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), могут применяться для лечения метастазов в печени

Практические рекомендации

Оценка лучевых признаков НЭО ЖКТ в зависимости от локализации

• желудок или толстая кишка: эндоскопия

• тонкая кишка

  • КТ-/МР-энтерография с контрастным усилением, +/- радиофармпрепараты или ПЭТ-КТ с галлием для локализации НЭО, поскольку они классически имеют высокую плотность рецепторов к соматостатину и являются гиперваскулярными

  • капсульная эндоскопия может быть полезна для выявления НЭО тонкой кишки, не обнаруженных при КТ или МРТ, однако точная локализация может быть затруднена

• НЭО поджелудочной железы

  • нефункционирующие НЭО проявляются поздно, обычно имеют больший размер и масс-эффект либо неспецифические симптомы или признаки; их можно выявить с помощью КТ

  • функционирующие НЭО проявляются рано симптомами и признаками, что вызывает клиническое подозрение на опухоль, которая часто имеет меньший размер и сложнее поддается локализации

    • трехфазная тонкосрезовая мультиспиральная КТ (доконтрастная/артериальная/портально-венозная фазы)

    • МРТ высокого разрешения с T2, T1, импульсными последовательностями с жироподавлением и динамическим контрастным усилением

    • ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ

Оценка злокачественности первичной опухоли

КТ-признаки злокачественных НЭО включают:

• больший размер

• некроз

• кальцинация

• инвазия в окружающие структуры

Оценка стадии и метастазов

• НЭО ЖКТ часто метастазируют в лимфатические узлы и печень, а также в кости, лёгкие и брыжейку

• В 40–80% случаев НЭО средней кишки сопровождаются метастазами на момент манифестации клинической картины

• Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями (UICC) и Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS) предлагают системы стадирования TNM (опухоль, узел, метастаз), которые незначительно отличаются друг от друга

См. также

• эндокринные опухоли поджелудочной железы

• нейроэндокринные опухоли