Дисфагия

Дисфагия означает субъективное ощущение затруднения или препятствия при глотании. Это относительно частая и всё более распространенная клиническая проблема. Одинофагия — термин, обозначающий болезненное глотание.

Рентгеноскопия является основным методом лучевой диагностики, однако манометрия может помочь оценить моторику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера.

Эпидемиология

Дисфагия часто встречается в старших возрастных группах. Женщины более подвержены дисфагии, чем мужчины (80% против 20%).

Патология

Дисфагия может классифицироваться в зависимости от локализации ощущения на ротоглоточную (орофарингеальную) или загрудинную.

Дисфагия может быть вызвана функциональными или структурными патологическими изменениями ротовой полости, глотки, пищевода и/или кардиального отдела желудка.

Ротоглоточная дисфагия

Ротоглоточная дисфагия возникает, когда пациент симптоматически локализует ощущение задержки пищи или препятствия в горле.

Функциональные причины

• ларингеальная пенетрация (когда при рентгеноскопии визуализируется попадание контрастного вещества в гортань) или аспирация (когда контрастное вещество распространяется книзу за уровень истинных голосовых складок), что часто встречается у пациентов с неврологическими нарушениями в анамнезе, включая инсульт

• спазм перстневидно-глоточной мышцы

• послеоперационные: например, после тиреоидэктомии

Структурные причины

• мембрана пищевода

• дивертикулы пищевода, например, дивертикулы Ценкера, Киллиана — Джеймисона и эпифренальные дивертикулы

• опухоли

• сдавление извне, например:

  • многоузловой зоб

  • передние остеофиты при патологии шейного отдела позвоночника

  • гипертрофированные хрящи, например, синдром верхнего рога щитовидного хряща

  • изредка как осложнение переднего шейного спондилодеза (~4%)

  • заглоточный абсцесс

Загрудинная дисфагия

Загрудинная дисфагия возникает, когда пациент симптоматически локализует ощущение дискомфорта или препятствия между верхней апертурой грудной клетки и мечевидным отростком.

Функциональные причины

• диффузный спазм пищевода (ДСП): характеризуется множественными спонтанными и дискоординированными сокращениями пищевода, имеющими классическую картину «штопора» при эзофагографии 

• ахалазия: характеризуется расширением пищевода с дистальным коническим сужением по типу «птичьего клюва» в области пищеводно-желудочного перехода

• склеродермия: характеризуется расширением пищевода с зиянием пищеводно-желудочного перехода 

Структурные причины 

• стриктура пищевода

  • пептические стриктуры чаще всего типично проявляются в виде гладкого конического сужения в дистальном отделе пищевода

  • пищевод Барретта часто возникает как следствие ГЭРБ в среднем и верхнем отделах пищевода

  • кольцевидная стриктура: кольцо Шацкого — наиболее распространенный тип пищеводного кольца, ассоциированный с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

  • к другим, менее частым причинам доброкачественных стриктур относятся коррозивный эзофагит, болезнь Крона, болезнь Бехчета и эозинофильный эзофагит

• внеорганное объёмное образование, такое как рак лёгкого, или сосудистая компрессия, например, аберрантная правая подключичная артерия (т. е. dysphagia lusoria) или увеличение левого предсердия (т. е. dysphagia megalatriensis)

• инфекции пищевода, такие как кандидоз, вирус герпеса, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и цитомегаловирус (ЦМВ)

• рак пищевода при эзофагографии может проявляться инфильтративной, язвенной, полипоидной и/или варикоидной формой

• вклинившееся инородное тело или пищевой комок в пищеводе; при повышенном риске перфорации следует использовать водорастворимое контрастное вещество

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

• модифицированная проба с барием: используется для оценки механизмов глотания, в частности аспирации или пенетрации; данное исследование обычно проводится совместно с логопедом для оценки функции глотания и эффективности терапевтических методик

• рентгеноскопия с барием/эзофагография: предоставляет анатомическую и функциональную информацию о глотке, пищеводе, пищеводно-желудочном переходе и кардиальном отделе желудка, включая оценку моторики пищевода и выявление гастроэзофагеального рефлюкса

• бариевая таблетка: может применяться для выявления минимальных зон сужения пищевода

  • таблетку (известного диаметра 12,5 мм) следует проглотить с небольшим количеством воды и наблюдать за ее пассажем при рентгеноскопии; если таблетка застревает в определенном месте, пациенту следует сделать еще небольшой глоток воды, и если таблетка остается фиксированной, необходимо провести более детальную оценку

КТ

Методы томографической визуализации могут использоваться, в частности, при выявлении масс-эффекта на пищевод при эзофагографии или для оценки опухолей пищевода.

Дифференциальный диагноз

• глобус фарингеус иногда оказывается причиной данной клинической картины; как правило, это диагноз исключения