Увеличение левого предсердия

Увеличение левого предсердия (LAE) может быть следствием множества врожденных или приобретенных состояний. Оно имеет ряд характерных признаков на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции. Для диагностики также могут использоваться КТ или МРТ.

Клиническая картина

Хотя увеличение левого предсердия может протекать бессимптомно, оно также может приводить к ряду потенциальных клинических последствий, таких как:

• Синдром Ортнера: парез левого возвратного гортанного нерва вследствие компрессии увеличенным левым предсердием

• dysphagia megalatriensis: сдавление пищевода между увеличенным левым предсердием и телами позвонков

• фибрилляция предсердий: за счет механизма множественных волн (multiple wavelet)

• тромбоэмболические осложнения (например, ишемический инсульт): вследствие застоя крови в расширенном левом предсердии (особенно в ушке левого предсердия) и/или фибрилляции предсердий

На ЭКГ признаки увеличения левого предсердия включают:

• общая продолжительность зубца P >110 мс во II отведении

• P-mitrale (широкий двугорбый зубец P с расстоянием между вершинами >40 мс) во II отведении

• двухфазный зубец P с продолжительностью терминальной отрицательной фазы >40 мс в отведении V1

• двухфазный зубец P с глубиной терминальной отрицательной фазы >1 мм в отведении V1

Патология

В целом причины увеличения левого предсердия можно разделить на врождённые и приобретённые:

• приобретённые

  • митральный стеноз

  • митральная регургитация

  • левожелудочковая недостаточность

  • миксома левого предсердия

  • фибрилляция предсердий

    • неясно, является ли это причиной или только следствием

• врождённые

  • дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

  • открытый артериальный проток (ОАП)

Общим механизмом является повышение напряжения стенки предсердия вследствие повышенного давления наполнения, что в конечном итоге приводит к увеличению предсердия.

Существует связь между увеличением левого предсердия и фибрилляцией предсердий, инсультом и смертностью после инфаркта миокарда. В связи со снижением заболеваемости ревматическими пороками митрального клапана частота увеличения левого предсердия также снизилась.

Рентгенологические признаки

Увеличение камер сердца обычно оценивается волюметрически с помощью эхокардиографии, однако также может оцениваться (хотя и реже) при КТ и МРТ. Тем не менее рентгенография органов грудной клетки выполняется настолько часто и на протяжении десятилетий составляла основу визуализации органов грудной клетки, что описано множество вариантов рентгенологической картины увеличения камер сердца. В связи с этим крайне важно быть знакомым с нормальными кардиомедиастинальными контурами.

Обзорная рентгенография

По мере увеличения левое предсердие может становиться непосредственно видимым или смещать прилежащие структуры.

К признакам прямой визуализации увеличенного предсердия относятся:

• симптом двойного контура (двойной плотности)

  • когда правый край левого предсердия вдается в прилежащую легочную ткань и становится виден накладывающимся на нормальный правый контур сердца или даже выходит за его пределы (феномен, известный как выход предсердия за правый контур)

  • аналогичная картина может быть обусловлена правой верхней легочной веной у пациентов без увеличения предсердия

• косой размер более 7 см

  • измеряется от середины левого главного бронха до правого края левого предсердия (для этого, разумеется, требуется симптом двойной плотности)

  • считается наиболее надежным признаком на рентгенографии органов грудной клетки

• выбухание ушка левого предсердия (симптом третьего бугорка): в норме левый контур сердца непосредственно под легочным конусом должен быть плоским или слегка вогнутым

Косвенные признаки включают:

• расширение угла киля трахеи с увеличением угла бифуркации трахеи >90°

  • это относится как к межбронхиальному углу (т. е. углу, образованному центральными осями левого и правого главных бронхов), так и к субкаринальному углу

  • оба показателя неточны и зависят от методики рентгенографии, глубины вдоха и телосложения

  • среднее значение и диапазон обоих измерений в норме широко варьируют

    • межбронхиальный угол: среднее значение в норме 67–77° (диапазон 34–109°)

    • субкаринальный угол: среднее значение в норме 62–73° (диапазон 34–90°)

• смещение левого главного бронха кзади на боковой рентгенограмме

  • вследствие этого правый и левый бронхи не перекрываются, а образуют перевёрнутую букву «V», что иногда называют симптомом идущего человека

• смещение левого главного бронха кверху в прямой проекции

• смещение кзади заполненного барием пищевода или назогастрального зонда

КТ и МРТ

Измерения левого предсердия при КТ и МРТ основаны на данных эхокардиографии. Измерение проводится в конце систолы желудочков, когда левое предсердие имеет максимальный размер.

• нормальный переднезадний (ПЗ) размер левого предсердия

  • женщины: <4.0 cm

  • мужчины: <4.1 cm

Точное измерение ПЗ размера выполняется в трехкамерной проекции при синхронизированной КТ сердца. ПЗ диаметр левого предсердия при КТ с контрастным усилением без синхронизации может быть лишь ориентировочным, поскольку проекционное укорочение камеры и фаза сердечного цикла не могут быть учтены.

Измерение объема предсердия считается более точным, чем измерение ПЗ размера или площади. Объем предсердия можно рассчитать по формуле: 8/3π[(площадь в четырехкамерной проекции)*(площадь в двухкамерной проекции)/(наименьший нижне-верхний размер от плоскости кольца клапана до задней стенки предсердия)]

• нормальный объем предсердия

  • женщины: <53 mL

  • мужчины: <59 mL

Следует помнить, что эхокардиографические данные при увеличении левого предсердия слегка недооценивают объём левого предсердия по сравнению с данными КТ, поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы не гипердиагностировать незначительное увеличение левого предсердия на КТ.

Эхокардиография

Трансторакальные измерения объёма левого предсердия представляют собой один из наиболее надёжных показателей сердечно-сосудистых заболеваний; ремоделирование и увеличение левого предсердия возникают в зависимости от длительности и степени повышения давления наполнения и являются сильным предиктором сердечно-сосудистой смертности.

Ранее принятые линейные измерения в парастернальной позиции по длинной оси и в верхушечной 4-камерной позиции, использовавшиеся для расчета площади с помощью модели эллипсоида, в настоящее время не рекомендуются. Стандартом измерения сейчас является метод суммирования дисков, аналогичный методу дисков Симпсона для определения объемов левого желудочка. Объем левого предсердия может быть рассчитан в конце систолы в верхушечной 4- и 2-камерной позициях путем оконтуривания эндокардиального края левого предсердия без учета устьев легочных вен и области внутри кольца митрального клапана. С учетом площади поверхности тела рассчитывается индексированный объем ЛП; при этом рекомендуемая верхняя граница нормы для индексированного объема левого предсердия составляет 34 mL/m. 

Практические моменты

• увеличение левого предсердия ассоциировано с тромбообразованием (необходимо оценить ушко левого предсердия)

Видео