Перитонеальные метастазы

Метастазы в брюшину представляют собой относительно частую локализацию метастазов, особенно при опухолях брюшной полости и малого таза, что обычно обуславливает неблагоприятный прогноз и часто оказывает существенное влияние на тактику паллиативной помощи.

Терминология

Если метастазы в брюшину имеют эпителиальное происхождение (как в большинстве случаев) и носят распространенный характер, также может использоваться термин канцероматоз брюшины. Реже перитонеальные метастазы происходят из мезодермальных или лимфоидных клеточных линий, при этом предпочтительными терминами являются соответственно саркоматоз брюшины или лимфоматоз брюшины.

Эпидемиология

Эпидемиология пациентов с метастазами в брюшину повторяет эпидемиологию соответствующих первичных опухолей. К частым первичным опухолям относятся:

• рак яичников

• рак желудка 

• рак пищевода

• колоректальный рак

• злокачественные опухоли червеобразного отростка

• рак желчного пузыря

• рак поджелудочной железы

• первичные злокачественные новообразования брюшины

• гепатоцеллюлярная карцинома

• холангиокарцинома

• рак эндометрия

• вненадпочечниковая внутрибрюшная параганглиома

• гематогенное распространение

  • рак молочной железы

  • рак лёгкого

  • злокачественная меланома

• уротелиальная карцинома мочевыводящих путей

Клиническая картина

Изолированные перитонеальные метастазы обычно протекают бессимптомно. Перитонеальный канцероматоз также может протекать бессимптомно, однако со временем у большинства пациентов появляются симптомы, варьирующие от умеренного дискомфорта до выраженных мучительных проявлений. Симптомы включают:

• увеличение живота в объёме вследствие злокачественного асцита

• нарушение моторики кишечника, приводящее к:

  • тошноте / вздутию живота

  • периодическим болям

  • кишечной непроходимости (чаще всего при метастазах колоректального рака)

Патология

Злокачественное поражение брюшинного покрова происходит несколькими путями, включая:

• внутрибрюшинную диссеминацию и прямую инвазию: наиболее частый путь

• гематогенная диссеминация

• лимфогенная диссеминация: редко

Рентгенологические признаки

Хотя метастазы в брюшину визуализируются при УЗИ, МРТ и иногда предполагаются при рентгеноскопии с барием, КТ является наиболее часто используемым методом для обследования пациентов с подозрением на перитонеальные метастазы или оценки развившихся осложнений.

УЗИ

Злокачественный асцит может быть анэхогенным или содержать низкоэхогенные включения и помогает в выявлении имплантов (депозитов). Узлы имеют промежуточную эхогенность, гипоэхогенны по сравнению с брюшиной, тогда как инфильтрация сальника приводит к его гиперэхогенности.

КТ

Перитонеальные метастазы могут варьировать по виду от визуально не определяемых до множественных крупных объёмных образований; при этом КТ позволяет выявить 85–93% метастазов в брюшину, впоследствии обнаруженных во время операции.

Проявления включают:

• утолщение и накопление контраста листками брюшины (особенно при узловом характере)

• мягкотканные узлы

• тяжистость и утолщение сальника (сальниковый пирог)

• тяжистость и деформация брыжейки тонкой кишки

• асцит, особенно осумкованный

• кальцинация (особенно при серозной цистаденокарциноме яичника)

  • типична узловая форма с некальцинированным компонентом

  • кальцинация лимфатических узлов

Интраперитонеальное введение контрастного вещества исследовалось как способ повышения чувствительности к наличию мелких очагов и может улучшить их выявление, однако метод не получил широкого распространения.

МРТ

МРТ может обладать очень высокой чувствительностью, вероятно, превосходящей КТ (85–90%). Метастазы по брюшине визуализируются в виде повышенного накопления контраста (более интенсивного, чем в печени), что лучше всего видно через 5–10 минут.

Лечение и прогноз

Перитонеальные метастазы сами по себе не подлежат местному лечению, хотя системная терапия может давать определенный эффект. Однако осложнения часто требуют паллиативного лечения:

• кишечная непроходимость: может потребоваться наложение обходных энтеростом

• злокачественный асцит: повторное дренирование асцита

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от преобладающей картины.

• мезотелиома брюшины: картина очень сходна с перитонеальным карциноматозом, однако первичная опухоль обычно не выявляется

• перитонеальный саркоматоз: если первичная опухоль имеет мезенхимальное происхождение (т. е. саркома)

  • чаще всего метастазы саркомы ЖКТ

• перитонеальный лимфоматоз

  • чаще всего вторичное поражение при первичной опухоли другой локализации (например, неходжкинской лимфоме)

• перитонит/сепсис

  • при интраабдоминальном сепсисе могут наблюдаться равномерное утолщение и накопление контраста брюшиной с тяжистостью сальника и брыжейки

  • доброкачественные кальцинации, как правило, имеют пластинчатый характер, а кальцинация лимфатических узлов у таких пациентов встречается реже

  • анамнез перитонеального диализа или недавно перенесенного абдоминального сепсиса обычно легко уточнить

• туберкулез брюшины