Рак эндометрия

Рак / карцинома эндометрия — второе по распространенности гинекологическое злокачественное новообразование. Чаще всего клиническая картина проявляется аномальным маточным кровотечением. Как ультразвуковое исследование, так и МРТ органов малого таза являются эффективными методами оценки.

Эпидемиология

Общая заболеваемость значительно возросла за последние 30 лет, достигнув наивысших показателей в Северной Америке (~85 случаев на 100 000) и Восточной Европе (~53 случая на 100 000).

Медианный возраст на момент постановки диагноза составляет 61 год, хотя ~4% случаев встречается у женщин <40 лет.

Факторы риска

• увеличение возраста

• повышение ИМТ / ожирение

• длительное воздействие несбалансированных эстрогенов на протяжении жизни

  • раннее менархе (<12 лет)

  • поздняя менопауза (≥55 лет)

  • ановуляция, например, синдром поликистозных яичников 

  • отсутствие родов в анамнезе

• тамоксифен: повышение риска в 4 раза

• сахарный диабет 2 типа

• генетические факторы

  • наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча): пожизненный риск ~30% (диапазон 13–49%)

  • синдром Каудена

  • семейный анамнез рака эндометрия у родственника первой степени родства

• заместительная терапия эстрогенами

• эстрогенпродуцирующие опухоли яичников, например, гранулёзоклеточный рак

Клиническая картина

Пациентки обычно обращаются на ранней стадии, при этом начальным симптомом является постменопаузальное кровотечение (наблюдается у 90% пациенток). У пациенток в пременопаузе наиболее частой клинической картиной являются меноррагия или межменструальные кровотечения.

Патология

Классификация

Исторически карциномы эндометрия разделяли на два подтипа (модель Бохмана), однако это считается малополезным для стратификации из-за перекрывающихся клинических, патоморфологических и молекулярных признаков. Молекулярная классификация рекомендована различными организациями, включая ВОЗ, ESMO и ESGO/ESTRO/ESP.

Исторические подтипы

• рак эндометрия I типа

  • наиболее частый (80%); чаще всего встречается у женщин с ожирением в возрасте от 55 до 65 лет

  • развивается на фоне некомпенсированного гиперэстрогенизма и гиперплазии эндометрия

  • высокодифференцированная опухоль с относительно медленным прогрессированием и более благоприятным исходом

  • мутация гена PTEN встречается в 30-80% случаев

• рак эндометрия II типа

  • менее распространен (20%); чаще встречается у женщин в возрасте от 65 до 75 лет

  • развивается на фоне атрофии эндометрия и интраэпителиальной карциномы эндометрия

  • обычно неэндометриоидный, низкодифференцированный, с большей вероятностью раннего распространения лимфогенным путем или через маточные трубы в брюшину

  • мутация p53 встречается вплоть до 50% случаев

Молекулярная классификация

Рак эндометрия можно подразделить на четыре основные группы, определяющие выбор тактики лечения:

• мутации в гене, кодирующем полимеразу эпсилон (POLEmut): 7-9%;

  благоприятный прогноз

• дефицит системы репарации неспаренных оснований (dMMR) и высокая микросателлитная нестабильность (MSI-High): 15-25%; промежуточный прогноз

• мутации в гене TP53 и аберрантная экспрессия p53 (p53abn): 15-20%; неблагоприятный прогноз

• без специфического молекулярного профиля (NSMP): 50-55%; отсутствие вышеуказанных аномалий; промежуточный прогноз

Классификация ВОЗ

Рак эндометрия согласно классификации ВОЗ опухолей женских половых органов (5-е изд.) включает:

• эндометриоидную аденокарциному тела матки (80-90%)

• серозную карциному тела матки (~10%)

• светлоклеточную карциному тела матки (<10%)

• недифференцированная и дедифференцированная карциномы тела матки (~2%)

• смешанная карцинома тела матки

• другие карциномы эндометрия, например, мезонефральная аденокарцинома, первичный плоскоклеточный рак (<0,5%)

• карциносаркома тела матки

Стадирование

Большинство опухолей (~80%) диагностируются на I стадии. Рак эндометрия является одной из (менее распространенных) причин появления в легких метастазов по типу «пушечных ядер». Дополнительную информацию см. в статье стадирование карциномы эндометрия.

Ассоциированные состояния

• предопухолевые изменения в виде комплексной гиперплазии с атипией ассоциированы с карциномой эндометрия более чем в 40% случаев

Рентгенологические признаки

Трансвагинальное ультразвуковое исследование является методом визуализации первого выбора для пациенток с типичным симптомом кровотечения в постменопаузе. Утолщение эндометрия требует проведения биопсии эндометрия. 

Стадирование рака эндометрия основано на системе стадирования FIGO, которая является хирургическим и патоморфологическим стадированием после тотальной абдоминальной гистерэктомии, сальпингоофорэктомии, лимфаденэктомии и исследования смывов из брюшной полости. Такое радикальное хирургическое вмешательство может не подходить пожилым пациенткам или пациенткам с сопутствующими заболеваниями. МРТ играет важную роль у этих пациенток в определении степени распространения опухоли и выборе подходящей терапии.

Ультразвуковое исследование

Рак эндометрия обычно проявляется утолщением эндометрия, хотя может визуализироваться и в виде полиповидного объёмного образования.

• в пременопаузе: нормальная толщина эндометрия варьирует в течение менструального цикла

  • диагностика патологического утолщения эндометрия зависит от фазы менструального цикла пациентки

• в постменопаузе: >5 мм считается утолщением (>8 мм на фоне заместительной гормональной терапии или приёма тамоксифена)

Ультразвуковые признаки неспецифичны, и утолщение эндометрия также может быть обусловлено доброкачественной пролиферацией, гиперплазией эндометрия или полипами. Ультразвуковые признаки, более характерные для рака эндометрия, чем для гиперплазии, включают:

• неоднородное и неравномерное утолщение эндометрия

• полиповидное объёмное образование

• скопление жидкости в полости матки

• явную инвазию в миометрий

Прерывание субэндометриального ободка при УЗИ может указывать на инвазию в миометрий.

В случаях, когда трансвагинального УЗИ недостаточно для оценки эндометрия, может быть выполнена соногистерография. Во время соногистерографии полость матки заполняют стерильным физиологическим раствором перед проведением ультразвукового исследования, что обеспечивает полноценную эхографическую оценку эндометрия с помощью датчика. 

КТ

КТ играет роль в оценке отдалённых метастазов.

Хотя КТ обычно не применяется для первичной диагностики или локального стадирования, рак эндометрия может определяться на КТ со следующими характеристиками:

• нативная КТ: трудно дифференцировать от неизменённой матки (особенно при локализованном процессе)

• КТ с контрастированием

  • может визуализироваться диффузное утолщение или объёмное образование в полости матки

  • также может иметь вид слабо накапливающего контрастное вещество (гипоконтрастного) и гиподенсного объёмного образования в полости матки

МРТ

Для оптимальной оценки распространенности процесса рекомендуется специализированный протокол МРТ малого таза, который считается превосходящим КТ для местного стадирования. МРТ с контрастным усилением повышает точность выявления инвазии в миометрий.

• T1: гипо- или изоинтенсивный сигнал по отношению к нормальному эндометрию

• T1 C+ (Gd)

  • ​опухолевая ткань накапливает контрастное вещество слабее, чем нормальный эндометрий

  • динамические последовательности с контрастным усилением помогают оценить глубину инвазии в миометрий, а изображения в отсроченную фазу — инвазию в строму шейки матки ^ref

• T2: изо- или гипоинтенсивный сигнал по отношению к нормальному эндометрию, часто гетерогенный; умеренно гиперинтенсивный по отношению к миометрию, что лежит в основе оценки инвазии в миометрий

• DWI: ограничение диффузии, также помогает оценить глубину инвазии в миометрий ^ref 

Стадия по FIGO

• 1 стадия: опухоль ограничена маткой 

  • стадия 1a: инвазия менее чем на половину миометрия

  • стадия 1b: инвазия в наружную половину миометрия

• стадия 2: опухоль распространяется на строму шейки матки

• стадия 3: опухоль распространяется за пределы матки

  • стадия 3a: опухоль прорастает в серозную оболочку или придатки

  • стадия 3b: опухоль прорастает во влагалище или параметрий

  • стадия 3c: поражение тазовых/парааортальных лимфатических узлов

    • 3c1: поражение тазовых лимфатических узлов

    • 3c2: поражение парааортальных лимфатических узлов

• стадия 4: инвазия в мочевой пузырь/прямую кишку или отдаленные метастазы

  • стадия 4a: опухоль прорастает в прилежащий мочевой пузырь или кишечник

  • стадия 4b: отдаленные метастазы

См. стадирование по FIGO рака эндометрия.

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ уступает МРТ и ультразвуковому исследованию в оценке первичных опухолей, особенно при их малых размерах или у женщин в пременструальном периоде, когда в норме наблюдается повышенное физиологическое накопление в эндометрии.

Лечение и прогноз

Лечение обычно включает комбинацию хирургического вмешательства (преимущественно гистерэктомия +/- двусторонняя сальпингоовариэктомия), химиотерапии и лучевой терапии в зависимости от стадии заболевания и индивидуальных факторов пациента. При распространении процесса за пределы матки может применяться гормональная терапия.

Прогноз зависит от различных факторов, включая:

• стадию: глубина инвазии в миометрий, лимфоваскулярная инвазия и статус лимфатических узлов

• степень гистологической дифференцировки (grade)

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях заболевания дифференциальный диагноз в основном соответствует таковому при утолщении эндометрия: 

• доброкачественная пролиферация эндометрия

• гиперплазия эндометрия

• полип эндометрия

• субмукозная лейомиома матки

Дифференциальный диагноз распространенных изменений включает:

• саркома(ы) матки

  • эндометриальная стромальная саркома (ЭСС)

  • лейомиосаркома матки

  • карциносаркома матки (ранее известная как злокачественная смешанная мюллерова опухоль (ЗСМО) матки)

• лимфома матки: редко (первичная или вторичная)

• рак шейки матки с инвазией в тело матки

• метастаз в матку негинекологической злокачественной опухоли: редко

Практические аспекты

• гиперплазия эндометрия — гистологический диагноз, её невозможно дифференцировать от ранней стадии рака эндометрия

• влагалищное кровотечение в постменопаузе является важным клиническим признаком для стратификации риска по данным исследования

  • при наличии: толщина эндометрия >5 мм обладает чувствительностью 96% в выявлении рака эндометрия

  • при отсутствии: толщина эндометрия >11 мм была предложена в качестве порогового значения для биопсии эндометрия

См. также

• Классификация опухолей матки по ВОЗ