Полиэндокринный метаболический синдром яичников

Полиэндокринный метаболический овариальный синдром (PMOS), также известный как гиперандрогенная ановуляция и ранее известный как синдром поликистозных яичников (СПКЯ / PCOS), представляет собой мультисистемное заболевание, затрагивающее эндокринное, метаболическое, репродуктивное, дерматологическое и психологическое здоровье. Оно не связано с увеличением количества аномальных кист яичников.

Терминология

На протяжении десятилетий «синдром поликистозных яичников (СПКЯ)» был общепринятым термином, однако он ошибочно акцентировал внимание лишь на одном компоненте мультисистемного заболевания, что влияло на диагностику и ведение всего спектра нарушений, включая сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. В 2014 году в качестве более точного и менее вводящего в заблуждение термина была предложена «гиперандрогенная ановуляция», поскольку признаком со стороны яичников является наличие множественных фолликулов, а не кист. С 2026 года вместо этого был принят термин «полиэндокринный метаболический овариальный синдром (PMOS)».

Диагностика

Для установления диагноза СПКЯ после исключения других причин (например, врождённой гиперплазии коры надпочечников, синдрома Кушинга и/или андрогенсекретирующей опухоли) используются критерии Международных научно обоснованных клинических рекомендаций 2018 года (основанные на Роттердамских критериях 2003 года, обновлены в 2023 году); при этом требуется наличие как минимум двух из следующих признаков:

1. овуляторная дисфункция (олиго- и/или ановуляция)

2. клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении

3. поликистозная морфология яичников (ПКМЯ) по данным УЗИ или повышенный уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови

Таким образом, УЗИ не является обязательным для постановки диагноза при наличии признаков как овуляторной дисфункции, так и гиперандрогении, либо при сочетании одного из этих признаков с повышенным уровнем АМГ в сыворотке крови.

Эпидемиология

Расчетная распространенность составляет ~10% (диапазон 8–13%) среди женщин репродуктивного возраста, но этот показатель варьирует (до 20%) в зависимости от используемых диагностических критериев.

Клиническая картина

Классическая триада PMOS включает:

1. олигоменорею и/или ановуляцию

2. гирсутизм

3. ожирение

Помимо этого, у пациенток часто наблюдаются бесплодие, акне, алопеция или биохимически повышенный уровень андрогенов, а также нередко отмечаются тазовые боли. Могут также возникать связанные с гормональными нарушениями кожные изменения в виде участков потемнения кожи.

Патология

Маркеры 

Оценка биохимического гиперандрогенизма основывается на измерении свободного тестостерона, индекса свободных андрогенов или расчетного биодоступного тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерон-сульфата.

Уровень антимюллерова гормона (АМГ), как правило, повышен, и появляются новые данные о целесообразности использования АМГ в диагностике PMOS.

Ассоциированные состояния

• ожирение и семейный анамнез ожирения

  • ожирение встречается почти у 80% женщин с PMOS в Соединенных Штатах Америки, однако за пределами США эта взаимосвязь не столь выражена

• субфертильность и привычное невынашивание беременности

• долгосрочный повышенный риск развития:

  • сахарного диабета 2-го типа

  • гиперлипидемии

  • сердечно-сосудистых заболеваний

  • артериальной гипертензии

  • рака эндометрия (увеличение риска в 2–6 раз)

• высокая распространенность тревожности и депрессии

• женщины с поликистозной морфологией яичников имеют повышенный риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при проведении ЭКО независимо от наличия у них PMOS

Рентгенологические признаки

УЗИ

Яичники могут выглядеть неизмененными при PMOS, и наоборот, поликистозная морфология яичников (ЗСА) может наблюдаться у женщин без данного синдрома. Однако общепризнано, что у женщин с PMOS яичники, как правило, увеличены в размерах и содержат большее количество фолликулов ^ref.

Однако конкретные диагностические пороговые значения были предметом дискуссий и пересмотра. Критерии Международного научно обоснованного руководства 2018 года (обновлены в 2023 году) заменяют как Роттердамские критерии 2003 года (≥12 фолликулов), так и промежуточные рекомендации (≥25 фолликулов).

Критерии Международного научно обоснованного руководства 2018 года определяют пороговый уровень для поликистозной морфологии яичников (ЗСА) у пациенток спустя >8 лет после менархе следующим образом:

• количество фолликулов в одном яичнике (FNPO) ≥20 хотя бы в одном яичнике (считается наиболее точным ультразвуковым признаком)

Или, если качество изображения недостаточно для полного подсчета фолликулов, пороговым значением для поликистозной морфологии яичников (ЗСА) является соответствие как минимум одному из следующих критериев:

• количество фолликулов на срез (FNPS) ≥10 хотя бы в одном яичнике, и/или

• объем яичника ≥10 мл при условии отсутствия желтых тел, кист или доминантных фолликулов

FNPO должен включать любые фолликулы размером 2–9 мм. Другие особенности структуры яичников и/или патологические изменения, включая кисты яичников, желтые тела и доминантные фолликулы ≥10 мм, не должны учитываться при подсчете количества фолликулов или расчете объема яичников.

Диагностические критерии скорректированы для девушек подросткового возраста (определяется как период в течение 8 лет после менархе или возраст <20 лет), у которых ультразвуковое исследование не должно применяться для диагностики СПКЯ из-за высокой распространенности мультифолликулярных яичников в этом возрастном периоде.

Описаны и другие морфологические признаки, однако они не входят в официальные диагностические критерии ^ref:

• гиперэхогенная центральная строма

• периферическое расположение фолликулов (симптом «нитки жемчуга»)

• фолликулы одинакового размера от 2 до 9 мм

МРТ

МРТ рутинно не показана при обследовании по поводу СПКЯ, тем не менее, МРТ органов малого таза может продемонстрировать большинство или все вышеуказанные эхографические признаки. Характеристики сигнала включают:

• T1: мелкие однородные фолликулы имеют низкий сигнал, тогда как центральная строма имеет промежуточный сигнал (по сравнению с неизмененным миометрием)

• T2: фолликулы имеют высокий T2-сигнал, тогда как центральная строма имеет сравнительно низкий T2-сигнал

История и этимология

Синдром был впервые описан I F Stein и M L Leventhal в 1935 году.

Практические аспекты

• из-за отсутствия консенсуса иногда проще указывать количество фолликулов в каждом яичнике, чем пытаться охарактеризовать яичники как «поликистозные» или «мультифолликулярные»

• УЗИ не следует использовать для диагностики СПКЯ у пациенток <8 лет после менархе из-за высокой распространенности мультифолликулярных яичников в этом возрастном периоде