Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — это осложнение контролируемой стимуляции яичников, вспомогательной репродуктивной технологии, используемой при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). В редких случаях он также может развиваться спонтанно во время беременности (см. ниже). Он характеризуется увеличением яичников с внесосудистым накоплением жидкости, приводящим к различной степени увеличения массы тела, асциту, плевральному выпоту, снижению внутрисосудистого объема жидкости и олигурии.

Эпидемиология

Этот синдром встречается относительно часто, развиваясь приблизительно у 5% пациенток, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Вероятно, частота синдрома еще выше среди «доноров яйцеклеток» из-за их молодого возраста (который является известным фактором риска), однако существует проблема недостаточной статистической регистрации таких случаев.

Факторы риска

• большой исходный объем яичников

• фоновые поликистозные яичники 

• низкая масса тела

• длительный цикл индукции овуляции

Клиническая картина

Клиническая картина может варьировать от вздутия живота и дискомфорта до потенциально жизнеугрожающего синдрома капиллярной утечки с секвестрацией жидкости в третье пространство и массивного увеличения яичников. Боль, вздутие живота, тошнота и рвота являются часто встречающимися симптомами.

Патология

Контролируемая стимуляция яичников — это вспомогательная репродуктивная технология, применяемая для повышения эффективности забора ооцитов (яйцеклеток), которая может приводить к развитию синдрома гиперстимуляции яичников.

Этиология

Этот синдром характеризуется массивным кистозным увеличением яичников и перемещением жидкости из внутрисосудистого русла в брюшную, плевральную или перикардиальную полости. Считается, что экстравазация жидкости обусловлена повышением проницаемости капилляров мезотелиальных оболочек под действием одного или нескольких вазоактивных факторов яичников, вырабатываемых множественными жёлтыми телами. Острая боль в тазу может возникать в результате растяжения капсулы яичника или кровоизлияния/разрыва фолликула.

Спонтанный синдром гиперстимуляции яичников является редким подтипом и развивается в отсутствие какой-либо внешней стимуляции. Данная форма может возникать во время беременности или иметь генетическую природу. Она ассоциирована с преждевременным половым созреванием и первичным гипотиреозом (синдром Ван Вика — Грумбаха).

Стимуляция яичников у детей с гипотиреозом может приводить к продукции эстрогенов, развитию молочных желез, пролиферации эндометрия и влагалищным кровотечениям. Вероятно, повышенные концентрации ТТГ связываются с рецепторами к ФСГ и стимулируют их, хотя аналогичный феномен перекрестного реагирования может происходить и на уровне гипофиза, где усиленная продукция ТРГ стимулирует рецепторы к ГнРГ с последующим увеличением яичников. Кистозное увеличение яичников регрессирует на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами. Также описан феномен гиперстимуляции у пациентов с аномальными рецепторами к ФСГ.

Классификация

Модифицированная классификация Голана подразделяет синдром гиперстимуляции яичников на основе клинической картины и данных исследования.

Маркеры

• уровень эстрадиола (E₂) в сыворотке крови повышен

Рентгенологические признаки

Данные исследования обычно схожи при УЗИ, КТ и МРТ.

УЗИ

• обычно выявляется двустороннее симметричное увеличение яичников (часто >12 см в размере)

• множественные кисты различных размеров, создающие классическую картину «спиц колеса»

• также могут присутствовать сопутствующий асцит и плевральный +/- перикардиальный выпот (вследствие синдрома повышенной проницаемости капилляров)

Лечение и прогноз

В большинстве случаев синдром проходит самостоятельно, а терапия носит преимущественно поддерживающий характер, однако описаны случаи и с летальным исходом. В тяжелых случаях обычно требуется госпитализация и тщательный мониторинг гематокрита, функции печени, функции почек, электролитов сыворотки и сатурации кислорода.

Выраженные системные изменения в организме матери при синдроме гиперстимуляции яичников являются значимым фактором риска выкидыша, особенно при развитии в раннюю фазу после ЭКО (определяемую как <10 дней после забора ооцитов).

Осложнения

• гиповолемический шок с последующим развитием

  • тромбоэмболических осложнений

  • инсульта

• повышенный риск перекрута яичника

Дифференциальный диагноз

При УЗИ-картине в легких случаях следует дифференцировать с:

• поликистозными яичниками

  • кисты, как правило, мелкие

  • отсутствует асцит или плевральный выпот

• текалютеиновые кисты, ассоциированные с трофобластической болезнью беременности: некоторые также рассматривают их как часть синдрома гиперстимуляции яичников

• муцинозное злокачественное новообразование яичника

Практические замечания

Осведомленность о синдроме гиперстимуляции яичников и соответствующей клинической картине помогает избежать ошибочного диагноза кистозного новообразования яичника. При выявлении тяжелых форм, не заподозренных клиницистом, предположение данного диагноза может снизить как заболеваемость, так и смертность.