Лейомиома матки

Лейомиомы матки, также известные как миомы матки, представляют собой доброкачественные опухоли миометрального происхождения и являются наиболее распространенными солидными доброкачественными новообразованиями матки. Они являются частой случайной находкой при визуализации и редко вызывают диагностические затруднения.

Эпидемиология

Клинически они проявляются примерно у 25% женщин репродуктивного возраста и более чем у 70% женщин к наступлению менопаузы. Миомы чувствительны к гормонам (например, стимулируются эстрогенами). Будучи редкими у девочек допубертатного возраста, они часто ускоряют свой рост во время беременности и подвергаются инволюции в постменопаузе.

Факторы риска

• в 2–3 раза более высокая частота встречаемости у темнокожих женщин по сравнению с белокожими

• увеличение частоты с возрастом: в 10 раз чаще в возрасте 41–60 лет по сравнению с возрастом 21–30 лет с достижением пика в 50–60 лет

• в 3 раза более высокая частота при отягощенном семейном анамнезе по миоме матки

Клиническая картина

Они часто протекают бессимптомно и выявляются случайно. Признаки и симптомы, связанные с миомами, включают:

• аномальные вагинальные кровотечения

• боль

• бесплодие

• пальпируемые объёмные образования

Патология

Лейомиомы представляют собой доброкачественные моноклональные опухоли, преимущественно состоящие из гладкомышечных клеток с вариабельным количеством фиброзной соединительной ткани. Обычно они множественные (~85%) и значительно варьируют в размерах.

Как правило, присутствует значительное количество коллагена, что влияет на МР-сигнал. Лейомиомы, состоящие из гладкомышечных клеток без значительного количества коллагена, известны как клеточные лейомиомы.

Любая миома может подвергаться атрофии, внутреннему кровоизлиянию, фиброзу и кальцинации. Они также могут подвергаться нескольким типам дегенерации:

• гиалиновая дегенерация: фокальная или диффузная гиалинизация: это наиболее частый тип дегенерации (встречается примерно в 60% случаев)

• кистозная дегенерация: ~5%

• миксоидная дегенерация: обычно считается редкой

• красная (карнеозная) дегенерация: обусловлена геморрагическим инфарктом, который может возникать преимущественно во время беременности и проявляться острой болью в животе

Локализация

Лейомиомы могут иметь различное расположение внутри матки или за ее пределами:

• внутриматочные

  • интрамуральная лейомиома: наиболее частая, располагается в толще миометрия

  • субсерозная лейомиома: выступает кнаружи от матки; может быть на ножке и преимущественно экстраматочной; может симулировать объёмное образование придатков

  • субмукозная лейомиома: встречается реже всего; выступает в полость матки

• экстраматочные

  • лейомиома широкой связки

  • лейомиома шейки матки

  • паразитарная лейомиома 

• диффузный лейомиоматоз матки

Подтипы

Гистологические подтипы включают:

• липолейомиома матки

• миксоидная лейомиома матки

Классификация

• Система классификации миом матки FIGO

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Кальцинация по типу «попкорна» в полости малого таза может указывать на данный диагноз.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование применяется для выявления и контроля роста миом:

• неосложнённые лейомиомы обычно изоэхогенны или гипоэхогенны, хотя могут быть и гиперэхогенными по сравнению с нормальным миометрием

• кальцинация определяется в виде эхогенных фокусов с акустической тенью

• могут визуализироваться кистозные зоны некроза или дегенерации 8

КТ

• миомы обычно визуализируются как очаги мягкотканной плотности и могут иметь грубую периферическую или центральную кальцинацию

• они могут деформировать обычно ровный контур матки

• характер накопления контраста вариабелен

МРТ

МРТ обычно не требуется для постановки диагноза, за исключением сложных или неясных клинических случаев. Однако она более чувствительна, чем ультразвуковое исследование, в выявлении, определении локализации и характеристике миом. Следует указывать размеры, локализацию и интенсивность сигнала.

Характеристики сигнала

Характеристики сигнала вариабельны и меняются при наличии дегенерации, кровоизлияния или кальцинации:

• T1

  • типично: сигнал низкой или промежуточной интенсивности по сравнению с нормальным наружным миометрием

  • дегенерация: вариабельно (чаще повышенный сигнал на T1)

  • красная дегенерация: неравномерный гиперинтенсивный сигнал на T1 по периферии или диффузно

• T2

  • типично: гипоинтенсивный по сравнению с нормальным миометрием

  • дегенерация: вариабельно (чаще всего гипоинтенсивный по сравнению с нормальным миометрием)

  • клеточный тип: более высокая интенсивность сигнала

  • кистозная дегенерация/некроз могут иметь вариабельную картину, обычно с высоким сигналом на T2

  • красная дегенерация: вариабельно, иногда с ободком низкого сигнала на T2

  • иногда по периферии определяется ободок высокого сигнала на T2 (псевдокапсула)

  • при гиперваскуляризации по периферии часто наблюдаются участки потери сигнала за счёт потока (flow voids)

• T1 C+ (Gd)

  • вариабельное накопление контраста

  • клеточный тип: более выраженное накопление контраста

  • миксоидная дегенерация может демонстрировать минимальное или постепенное накопление контраста (хотя и слабое)

МРТ имеет важное значение у пациенток с клиническими проявлениями, когда рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве и органосохраняющем лечении. Она также высокоинформативна при дифференциальной диагностике миомы на ножке и объёмного образования придатков.

Лечение и прогноз

Существуют различные медикаментозные, хирургические и интервенционные методы лечения:

• миомэктомия: частота рецидивов 40–55% через 5 лет

• прицельный кюретаж эндометрия

• гормональная терапия

• гистерэктомия

• эмболизация маточных артерий (ЭМА)

• высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

Осложнения

• инвазия в прилежащие венозные коллекторы с развитием внутривенного лейомиоматоза: редко

• доброкачественная метастазирующая лейомиома: крайне редко

• перекрут субсерозной лейомиомы

• пиомиома

• примерно треть лейомиом может увеличиваться во время беременности (особенно в 1^-м триместре)

• внутрибрюшинное кровоизлияние

  • редкое осложнение разрыва миомы

  • обычно вторично по отношению к повышению внутрибрюшного давления, которое приводит к разрыву поверхностных вен

  • реже кровотечение может быть артериальным и связанным с гипертензией

  • травма, приводящая к отрыву миомы, перекрут миомы на ножке и беременность, вызывающая венозный застой

Дифференциальный диагноз

Общие дифференциально-диагностические аспекты при лучевой диагностике включают:

• лейомиосаркома матки

  • скрытая лейомиосаркома, обнаруженная при хирургическом лечении миомы, встречается редко (~0,2%)

• гладкомышечные опухоли матки с неопределенным потенциалом злокачественности: встречаются редко

• липолейомиома матки: более высокое содержание жира (иногда рассматривается как вариант лейомиомы)

• фокальное сокращение миометрия (схватка Брекстона — Хикса): особенно при выявлении во время беременности

• очаговый аденомиоз: менее четкие контуры; при цветовом допплеровском картировании визуализируются извитые сосуды, проходящие через патологическую зону; отсутствие кальцинаций

В редких случаях бывает трудно дифференцировать лейомиомы матки от:

• объёмных образований придатков (особенно если лейомиома на ножке)

• рака эндометрия