Уротелиальная карцинома (мочевой пузырь)

Уротелиальная карцинома (УК) мочевого пузыря — наиболее распространенное первичное новообразование мочевого пузыря, а УК мочевого пузыря является самой частой опухолью всей мочевыделительной системы.

Данная статья посвящена непосредственно уротелиальным карциномам мочевого пузыря. Смежные статьи включают:

• общее обсуждение: уротелиальная карцинома мочевыводящих путей

• УК других локализаций:

  • уротелиальная карцинома почечной лоханки

  • уротелиальная карцинома мочеточника

  • уротелиальная карцинома уретры

• другие гистологические варианты:

  • плоскоклеточный рак мочевого пузыря

  • аденокарцинома мочевого пузыря

Эпидемиология

Эпидемиология уротелиальной карциномы мочевого пузыря аналогична таковой для остальных отделов мочевыводящих путей: подробнее см. уротелиальная карцинома мочевыводящих путей.

Клиническая картина

Гематурия — наиболее частая жалоба при первичном обращении, которая может быть макро- или микроскопической. Опухоль, расположенная в области пузырно-мочеточникового соустья, может приводить к обструкции мочеточника и гидронефрозу, проявляющимся болью в поясничной области. Кроме того, опухоль вблизи внутреннего отверстия уретры может приводить к инфравезикальной обструкции и задержке мочи.

Иногда пациенты обращаются за помощью только при появлении системных симптомов метастатического процесса.

Диагностика и местное стадирование опухоли обычно осуществляются с помощью цистоскопии и полнослойной биопсии.

Патоморфология

Как и в других отделах мочевыводящих путей, уротелиальные карциномы мочевого пузыря разделяют на две основные группы:

• поверхностные: 70-80%

  • большинство папиллярные: 70%

  • карцинома in situ высокой степени злокачественности: 30% (см. степень злокачественности УК)

• инвазивные: 20-30%

Локализация

Мочевой пузырь является наиболее частой локализацией уротелиальных карцином: они встречаются в 50 раз чаще, чем УК почечной лоханки, и в 100 раз чаще, чем УК мочеточника. УК мочевого пузыря — наиболее частая опухоль всего мочевыводящего тракта.

Известна взаимосвязь между развитием уротелиальной карциномы в дивертикулах мочевого пузыря, предположительно обусловленная застоем мочи, который приводит к хроническому раздражению уротелия и потенциально более выраженному воздействию канцерогенов мочи.

Факторы риска

• циклофосфамид (химиотерапевтический препарат) повышает риск уротелиальной карциномы мочевого пузыря по дозозависимому типу

• ароматические амины в табачном дыме

• ариламины, используемые в производстве резины и пластмасс

• полициклические ароматические углеводороды в промышленных процессах горения (таких как выплавка металлов)

Рентгенологические признаки

Лучевая диагностика уротелиальной карциномы мочевого пузыря играет несколько ролей:

• случайное обнаружение опухоли

• стадирование опухоли (см. стадирование уротелиальной карциномы мочевого пузыря)

  • стадирование местнораспространенных объёмных образований

  • оценка отдаленных метастазов и состояния лимфатических узлов

• динамическое наблюдение

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование играет ограниченную роль как в диагностике, так и в стадировании уротелиальной карциномы мочевыводящих путей в целом.

КТ

Уротелиальная карцинома мочевого пузыря проявляется либо в виде очагового утолщения стенки мочевого пузыря, либо в виде объемных образований, выступающих в просвет мочевого пузыря или распространяющихся на прилежащие ткани в запущенных случаях. Следует соблюдать осторожность при оценке толщины стенки мочевого пузыря, так как она меняется в зависимости от степени наполнения пузыря и варьирует у разных пациентов, например, при инфравезикальной обструкции вследствие доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Однако в целом асимметричное утолщение стенки должно вызывать подозрение.

Объемные образования имеют мягкотканное ослабление и могут быть инкрустированы мелкими кальцинатами.

Хотя КТ не позволяет дифференцировать стадии T1, T2 и T3a (микроскопическое экстравезикальное распространение), она позволяет выявить опухоли стадии T3b (тяжистость/узлы в перивезикальной клетчатке) и T4 (прямое распространение на прилежащие структуры/отсутствие нормальной жировой прослойки).

Следует проявлять осторожность при интерпретации тяжистости или узловых изменений после трансуретральной резекции или даже биопсии, поскольку эти изменения могут быть послеоперационными.

Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 30% случаев опухолей T2 и в 60% случаев опухолей T3 и T4.

КТ или традиционная урография

Основная роль урографии заключается в оценке остальных отделов мочевыводящих путей на предмет уротелиальной карциномы почечной лоханки или мочеточника.

При крупных опухолях папиллярного строения затекание контрастного вещества в промежутки между папиллярными выростами может приводить к пятнистому виду, известному как симптом крапчатости.

МРТ

МРТ превосходит другие методы в местном стадировании опухоли и в некоторых случаях позволяет дифференцировать опухоли стадий T1 и T2 на T2-взвешенных изображениях.

• T1: изоинтенсивный по сравнению с мышцами сигнал

• T2

  • слабо гиперинтенсивный по сравнению с мышцами сигнал

  • полезно для оценки мышечного слоя с низким сигналом и нарушения его целостности при инвазии в мышечную стенку

• T1 C+ (Gd): отмечается накопление контраста

ПЭТ

К сожалению, ФДГ выводится с мочой и накапливается в мочевом пузыре, что делает этот метод непригодным для диагностики опухолей мочевыводящих путей. Однако он играет важную роль в оценке метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов.

Лечение и прогноз

Выбор тактики лечения в значительной степени зависит от стадии опухоли.

Поверхностные опухоли можно лечить с помощью трансуретральной резекции +/- внутрипузырной терапии. Опухоли стадии Ta можно лечить только с помощью резекции. Карцинома in situ или опухоль стадии T1 обычно требуют как резекции, так и внутрипузырной терапии (бацилла Кальметта — Герена (БЦЖ) или химиотерапия, например митомицин С).

Инвазивные опухоли требуют радикальной цистэктомии +/- химиотерапии и/или дистанционной лучевой терапии.

Важным аспектом ведения пациентов с уротелиальной карциномой является учет высокой частоты рецидивов, обусловленной «эффектом поля» на весь уротелий. Примерно у 2–4% пациентов с уротелиальной карциномой мочевого пузыря развивается одна или более уротелиальных карцином почечной лоханки или мочеточника.

Поверхностные опухоли (на долю которых приходится 70–80% всех случаев), хотя сами по себе имеют отличный прогноз и практически нулевой риск метастазирования, склонны к рецидивированию (в 70% случаев рецидивируют в течение 3 лет), причем эти рецидивы чаще бывают инвазивными. Особенно это характерно для карциномы in situ.

Инвазивные опухоли, с другой стороны, имеют худший прогноз, демонстрируя как местную инвазию в паравезикальные ткани, так и лимфогенное распространение в регионарные лимфатические узлы и последующие гематогенные метастазы.

В целом общая 5-летняя выживаемость при уротелиальной карциноме мочевого пузыря составляет 82%, что главным образом обусловлено высокой долей поверхностных опухолей (5-летняя выживаемость 94%). Напротив, пациенты с метастатическим поражением имеют неблагоприятный прогноз (5-летняя выживаемость 6%).

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз по данным лучевых методов исследования включает:

• другие опухоли мочевого пузыря / рак мочевого пузыря

• плоскоклеточный рак мочевого пузыря

• аденокарцинома мочевого пузыря

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы/рак предстательной железы

• мочеточниковые выбросы могут симулировать дефект наполнения

• железистый цистит