Уротелиальная карцинома (мочевыводящие пути)

Уротелиальная карцинома — наиболее частое первичное злокачественное новообразование мочевыводящих путей, которое может встречаться на всем их протяжении, от почечной лоханки до мочевого пузыря. 

Поскольку данные лучевых исследований и тактика лечения варьируют в зависимости от того, в каком отделе мочевыводящих путей возникает опухоль, каждая локализация рассматривается отдельно. 

• уротелиальная карцинома почечной лоханки

• уротелиальная карцинома мочеточника

• уротелиальная карцинома мочевого пузыря

• уротелиальная карцинома уретры

В остальной части этой статьи приводится общее обсуждение уротелиальных карцином.

Терминология

Некоторые авторы предпочитают более общий термин «уротелиальноклеточная» карцинома (UCC) для описания злокачественных карцином мочевого пузыря эпителиального происхождения, поскольку 25–37% «переходноклеточных» карцином содержат смесь гистологических типов ткани.

Эпидемиология

Уротелиальная карцинома обычно является опухолью пожилых пациентов; средний возраст на момент клинической картины составляет 65 лет, при этом большинство пациентов старше 60 лет. Отмечается выраженное преобладание среди мужчин (М:Ж = 4:1), что по крайней мере отчасти связано с тем, что возникновение многих опухолей (особенно исторически) было обусловлено профессиональными вредностями (см. ниже).

С развитием уроэпителиальных опухолей связан ряд химических факторов и соединений, включая:

• курение

• производство азокрасителей/пигментов

  • бета-нафтиламин

  • 4-аминобифенил

  • 4-нитробифенил

  • 4,4-диаминобифенил

• циклофосфамид (также вызывает геморрагический цистит и фиброз мочевого пузыря)

• Торотраст

• фенацетин

• аристолоховая кислота (балканская эндемическая нефропатия): обычно приводит к опухолям верхних мочевыводящих путей

• высокое потребление кофеина и искусственных подсластителей предполагались в качестве факторов риска, но, скорее всего, таковыми не являются

Кроме того, синергически с вышеупомянутыми факторами действует уростаз, который, предположительно, удлиняет время воздействия на уротелий любых присутствующих в моче канцерогенов. Это также способствует более высокой частоте развития уротелиальной карциномы в мочевом пузыре по сравнению с верхними мочевыводящими путями.

• подковообразная почка

• конкременты: также ассоциированы с плоскоклеточным раком

• псевдодивертикулез мочеточника

• кистозный уретерит

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна и обычно неспецифична.

• гематурия: наиболее частый первичный симптом опухолей верхних мочевыводящих путей

• симптоматический гидронефроз

• пальпируемое объёмное образование таза

• странгурия

• иногда пациенты обращаются только при появлении системных симптомов метастатического процесса

Локализация

Относительная частота развития уротелиальной карциномы в различных отделах мочевыводящих путей сильно варьирует, в значительной степени коррелируя с площадью поверхности каждого отдела:

• почечная лоханка: нечасто, ~2-3%

• мочеточник: реже всего, ~1%

• мочевой пузырь: безусловно, наиболее часто (~97%)

Патология

Уротелиальные карциномы имеют один из двух основных морфологических типов:

1. папиллярный

   • широкое основание со множественными ветвистыми сосочковыми выростами

   • как правило, низкой степени злокачественности (low grade), а инвазия за пределы слизистой оболочки является поздним признаком

2. непапиллярный

   • стелющиеся (на широком основании) или узловые опухоли

   • как правило, высокой степени злокачественности (high grade) с ранней инвазией за пределы слизистой оболочки

Опухоли подразделяются на три гистологические степени злокачественности (см. градацию уротелиальных карцином). Однако следует отметить, что стадия опухоли имеет гораздо большее прогностическое значение, чем степень ее злокачественности.

Варианты

• уротелиальная карцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (UCSD)

Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки зависят от локализации опухоли и поэтому рассматриваются отдельно:

• уротелиальная карцинома почечной лоханки

• уротелиальная карцинома мочеточника

• уротелиальная карцинома мочевого пузыря

Лечение и прогноз

Варианты лечения зависят от локализации опухоли, но в целом требуют хирургического иссечения. Инстилляция бациллы Кальметта — Герена (БЦЖ) или митомицина С может применяться в отдельных случаях в качестве альтернативы хирургическому лечению.

Важной частью ведения пациентов с уротелиальной карциномой является понимание высокой частоты рецидивирования из-за «эффекта поля» (field cancerization) на уротелий. Примерно у 40% пациентов с уротелиальной карциномой верхних мочевыводящих путей в последующем развивается одна или несколько УК мочевого пузыря, и примерно у 2-4% пациентов с уротелиальной карциномой мочевого пузыря в последующем развивается одна или несколько УК почечной лоханки или мочеточника.