Уротелиальная карцинома (мочеточник)

Уротелиальная карцинома (УК) мочеточника встречается редко по сравнению с аналогичными опухолями других отделов мочевыводящих путей, однако является наиболее частой первичной опухолью мочеточника.

В этой статье рассматриваются непосредственно уротелиальные карциномы мочеточника. Связанные статьи:

• общее обсуждение: уротелиальная карцинома мочевыводящих путей

• уротелиальные карциномы других локализаций:

  • уротелиальная карцинома почечной лоханки

  • уротелиальная карцинома мочевого пузыря

  • уротелиальная карцинома уретры

Эпидемиология

Эпидемиология уротелиальной карциномы почечной лоханки схожа с эпидемиологией таковой в других отделах мочевыводящих путей: для получения дополнительной информации см. статью уротелиальная карцинома мочевыводящих путей.

Клиническая картина

Клиническая картина относительно неспецифична, чаще всего проявляется гематурией и/или болью в пояснице/боку вследствие обструктивного гидронефроза. Сгустки крови могут вызывать почечную колику и имитировать уретеролитиаз.

Патология

Локализация

Мочеточник является наиболее редкой локализацией уротелиальной карциномы (УК) мочевыводящих путей: ее частота составляет 30–50% по сравнению с уротелиальной карциномой почечной лоханки и 1% по сравнению с уротелиальной карциномой мочевого пузыря. На нее приходится всего 1% всех злокачественных опухолей верхних мочевыводящих путей.

Дистальный отдел мочеточника поражается чаще, предположительно из-за более выраженного уростаза:

• проксимальная треть: 3%

• средняя треть: 24%

• дистальная треть: 73%

У 2–5% пациентов выявляются двусторонние опухоли.

Макроскопическая картина

Как и в других локализациях, выделяют два основных морфологических типа:

1. папиллярный

   • составляет 60% опухолей

   • множественные древовидные папиллярные разрастания

   • как правило, низкой степени злокачественности (low grade), а инвазия за пределы слизистой оболочки является поздним признаком

2. непапиллярный

   • опухоли на широком основании или узловые опухоли

   • как правило, высокой степени злокачественности (high grade) с ранней инвазией за пределы слизистой оболочки

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ играет незначительную роль в диагностике уротелиальной карциномы мочеточника, хотя может указывать на патологию при выявлении гидронефроза.

КТ

При стандартной КТ с применением контрастного вещества или без него часто трудно диагностировать небольшой уротелиальный рак мочеточника, поскольку единственным видимым признаком может быть очаговое мягкотканное утолщение стенки мочеточника. При наличии гидронефроза и/или гидроуретера следует тщательно исследовать зону перехода на предмет мягкотканного объёмного образования.

Урография/пиелография

Контрастирование собирательной системы может выполняться несколькими способами:

1. путём внутривенного введения (КТ-ВВП и стандартная ВВП)

2. путём прямого введения контрастного вещества в собирательную систему

   1. антеградная пиелография через нефростому

   2. ретроградная пиелография путём канюляции мочеточника при цистоскопии

КТ-урография (КТ-ВВП) практически полностью вытеснила традиционную рентгеновскую урографию и является основой как диагностики, так и стадирования (см. стадирование уротелиального рака мочеточника) с чувствительностью 96% и специфичностью 99%. 

Из-за малого калибра мочеточника опухоли с большей вероятностью вызывают обструкцию почки даже при небольшом размере. Обструкция может приводить к гидронефрозу с гидроуретером или без него, а также к нефункционирующей почке или задержке появления нефрограммы.

Меньшие по размеру или полиповидные опухоли могут визуализироваться как дефекты наполнения, и, если они вызывают частичную длительную обструкцию, это может приводить к локальному расширению мочеточника на уровне опухоли. Это формирует так называемый симптом бокала (симптом кубка), лучше всего видимый при ретроградной уретерографии.

Иногда циркулярное утолщение стенки мочеточника возникает в результате диффузной инфильтрации и может иметь симптом «огрызка яблока».

Лечение и прогноз

Как правило, и безусловно в случае местнораспространенных опухолей, лечение хирургическое и заключается в нефроуретерэктомии с удалением не только почки, но и всего мочеточника с резекцией манжетки стенки мочевого пузыря в области пузырно-мочеточникового соустья.

При опухолях на ранних стадиях и особенно у пациентов с двусторонними опухолями (например, при балканской нефропатии) или с единственной почкой могут предприниматься попытки органосохраняющего хирургического вмешательства, при котором опухоли иссекаются локально, часто эндоскопическим методом (чрескожным или трансуретральным доступом).

В некоторых случаях в качестве альтернативы хирургическому лечению изучалось введение (инстилляция) бациллы Кальметта — Герена (БЦЖ) или митомицина С в верхние мочевыводящие пути.

Прогноз зависит от стадии опухоли (см. стадирование УК мочеточника), в то время как гистологическая степень дифференцировки (см. степень злокачественности УК) оказывает незначительное влияние. Метастазы чаще всего поражают печень, кости и легкие.