Гепатоцеллюлярная карцинома с опухолевым тромбозом нижней полой вены

В данном клиническом случае представлена распространённая первичная злокачественная опухоль печени у пациента с хроническим гепатитом B, с лучевыми и клиническими признаками, наиболее характерными для гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), осложнённой массивным опухолевым тромбом, распространяющимся из правой печёночной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.

При послойном лучевом исследовании очаг демонстрирует классический характерный сосудистый паттерн ГЦК: гиперконтрастирование в артериальную фазу с неоднородной структурой в крупном объёмном образовании и последующим вымыванием контраста в отсроченные фазы как на КТ, так и на МРТ. На нативной КТ объёмное образование имеет слабо сниженное ослабление, характеризуется низким сигналом на T1 и высоким сигналом на T2 с зонами ограничения диффузии, что соответствует злокачественному гиперваскулярному гепатоцеллюлярному очагу, а не доброкачественному процессу.

Опухолевый тромб, инвазирующий правую печёночную вену с распространением в НПВ и пролабированием в правое предсердие, представляет собой известный, но относительно редкий вариант макроваскулярной инвазии при распространенной ГЦК. Эта находка имеет важное прогностическое и терапевтическое значение, поскольку ассоциирована с крайне неблагоприятным прогнозом, высоким риском тромбоэмболии легочной артерии и, согласно большинству клинических рекомендаций, часто исключает возможность радикального лечения, такого как хирургическая резекция или трансплантация печени.

С точки зрения радиологического дифференциального диагноза крупные гиперваскулярные объёмные образования печени включают ГЦК, внутрипеченочную холангиокарциному с атипичным накоплением контраста, гиперваскулярные метастазы, ФНГ, аденому печени и гемангиому. Ряд признаков в данном клиническом случае свидетельствует в пользу ГЦК:

1. выраженный клинический фактор риска — хронический вирусный гепатит B

2. характерное гиперконтрастирование в артериальную фазу с отсроченным вымыванием в крупном очаге

3. гетерогенная внутренняя структура с ограничением диффузии; и

4. наличие опухолевого тромба в печёночной вене/НПВ/правом предсердии, что особенно характерно для ГЦК среди первичных опухолей печени.

Данные лучевых методов исследования в сочетании с клинической картиной подтверждают диагноз распространенного ГЦР с макрососудистой инвазией (опухолевый тромбоз печеночной вены – НПВ – правого предсердия), регионарным поражением лимфатических узлов, незначительным асцитом и небольшим плевральным выпотом, что соответствует распространенной стадии по BCLC и неблагоприятному общему прогнозу. В таких случаях ведение пациентов обычно носит паллиативный характер и может включать системную терапию с проведением локорегионарных методов лечения или без них, направленных на сохранение функции печени и купирование симптомов. Хирургическая тромбэктомия и резекция описаны у строго отобранных пациентов, однако операционный риск высок, а возможность вмешательства зависит от функции печени, общего состояния пациента и распространенности заболевания. Мультидисциплинарный подход с участием гепатологов, онкологов, интервенционных радиологов и кардиоторакальных хирургов имеет решающее значение для определения наиболее подходящей тактики лечения и устранения потенциальных осложнений, связанных с распространением опухоли в правое предсердие.

Диагноз пациента подтвержден результатами патоморфологического исследования:
На срезах объемного образования печени определяется злокачественное эпителиальное новообразование, представленное преимущественно утолщенными трабекулами и солидными пластами, с очаговыми псевдожелезистыми структурами. Опухолевые клетки полигональной формы с умеренно или выраженно эозинофильной цитоплазмой, единичными включениями желчного пигмента и округлыми или овальными ядрами с выраженными ядрышками и вариабельным ядерным плеоморфизмом. Легко определяются фигуры митоза. Присутствуют очаги опухолевого некроза и внутриопухолевые кровоизлияния. Отмечаются непарные артерии и синусоидоподобные сосудистые каналы, выстланные CD34-позитивным эндотелием; портальные тракты в пределах опухолевых узлов отсутствуют, что соответствует фенотипу гепатоцеллюлярной карциномы.

Соавтор: Dr Shiva Mohajeri, патологоанатом, Тебриз, Иран.