Мезотелиома

Мезотелиома — это агрессивная злокачественная опухоль мезотелия, причем в 90% случаев опухоли развиваются из плевры. Наблюдается четкая связь с воздействием волокон асбеста.

Эта статья посвящена плевральной форме заболевания, другие локализации включают:

• мезотелиома брюшины (~10%)

• мезотелиома перикарда (<1%)

• кистозная/мультикистозная мезотелиома

• мезотелиома влагалищной оболочки яичка (<1%)

Эпидемиология

Мезотелиома — редкое заболевание, на долю которого приходится ~15% (диапазон 5–28%) всех злокачественных опухолей с поражением плевры. В случаях, связанных с воздействием асбеста, 60–80% приходится на мужчин; также могут отмечаться региональные очаги повышенной заболеваемости, связанные с местной промышленностью, например с историческим судостроением в Белфасте, Северная Ирландия. Убедительных доказательств связи с курением табака нет.

Клиническая картина

Как правило, пациенты обращаются с одышкой, болью в пояснице и неплевральной болью в грудной клетке. Плевральный выпот наблюдается у подавляющего большинства пациентов на той или иной стадии заболевания. До 25% пациентов имеют метастатическое поражение на момент обращения при стадировании с помощью ФДГ-ПЭТ.

Как правило, мезотелиома представляет собой местно-агрессивное заболевание, а прижизненные отдаленные экстранодальные метастазы встречаются редко. По данным аутопсийного исследования 318 пациентов, у 55% были обнаружены экстраторакальные метастазы, наиболее частой локализацией которых являлись печень (32%), селезенка (11%), щитовидная железа (7%) и головной мозг (3%).

Патология

Этиология

• воздействие асбестовых волокон

  • является причиной большинства случаев; от 40% до 80% пациентов имеют контакт с асбестом в анамнезе

  • пожизненный риск после воздействия асбестовых волокон составляет 10% и пропорционален продолжительности и интенсивности воздействия

  • обычно между воздействием асбеста и развитием мезотелиомы проходит латентный период длительностью 20–35 лет

  • крокидолит является основным причинным типом асбестового волокна, однако все типы волокон канцерогенны

  • документировано парапрофессиональное воздействие на членов семей работников, контактирующих с асбестом; при этом основными источниками воздействия асбеста являются горнодобывающая промышленность, строительство, теплоизоляционные работы и обслуживание оборудования

  • асбест внесен Международным агентством по изучению рака (IARC) в список канцерогенов для человека (группа 1)

• эрионит

  • волокнистый цеолит, используемый в строительном секторе (особенно в Турции) и для дорожных покрытий

  • ингаляционное воздействие происходит при добыче, производстве и использовании, при этом данный минерал высокотоксичен

  • воздействие коррелирует с повышенным риском развития рака легкого и мезотелиомы

  • эрионит внесен Международным агентством по изучению рака (IARC) в список канцерогенов для человека (группа 1)

• онкогенный обезьяний вирус 40 (SV40)

  • относится к полиомавирусам

  • трансформирующий и онкогенный потенциал вируса SV40 в основном обусловлен вирусным онкопротеином — большим T-антигеном

• радиационное воздействие

• синдром опухолевой предрасположенности BAP1

Гистология

Выделяют три гистологических типа мезотелиомы:

1. эпителиоидный: ~60%

2. смешанный: 25%

3. саркоматоидный: 15%

Цитологическая и гистологическая диагностика может быть затруднена из-за сходства картины с мезотелиальной гиперплазией и метастатической аденокарциномой. Полезны специфические маркеры, включая:

• кальретинин

• эпителиальный мембранный антиген

• цитокератин

• мезотелин (повышен в 84% случаев злокачественной мезотелиомы против <2% при других заболеваниях плевры)

Такие подтипы, как мультикистозная/кистозная мезотелиома, встречаются реже и протекают менее агрессивно.

Рентгенологические признаки

См.: стадирование злокачественной мезотелиомы плевры.

Рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки неспецифична и обладает ограниченной информативностью. Могут выявляться следующие признаки:

• плевральное затемнение, которое может распространяться по окружности и окутывать лёгкое

• уменьшение объёма поражённого гемиторакса, приводящее к ипсилатеральному смещению средостения (часто) 

• деструкция рёбер или распространение за пределы латерального и переднего краёв грудной стенки

• +/- медиастинальная лимфаденопатия

• +/- плевральный выпот; чаще всего односторонний, экссудативного или геморрагического характера, с формированием ригидного («панцирного») гемиторакса (не вызывающий смещения средостения)

КТ

КТ наиболее часто используется для лучевой оценки мезотелиомы и у большинства пациентов достаточна для точного стадирования заболевания.

• плевральное объёмное образование или узловое утолщение мягкотканного ослабления

  • имеет тенденцию вызывать сокращение гемиторакса «внутрь», например, ипсилатеральное смещение средостения

• характер распространения

  • первоначальное распространение на прилежащую плевру

    • вовлечение междолевых щелей плевры

    • со временем приводит к циркулярному обрастанию лёгкого («плевральный панцирь»)

  • склонность к местной инвазии

    • типично вовлечение грудной стенки, диафрагмы и структур средостения

    • вовлечение грудной стенки

      • инфильтрация экстраплевральной жировой клетчатки

      • явное прямое прорастание в кости или мышцы

      • характерна инвазия по ходу ранее установленных катетеров и биопсийных каналов

    • выпот в полости перикарда может быть признаком прорастания через перикард

  • частое метастазирование в регионарные лимфатические узлы и противоположное лёгкое

• кальцинация

  • наблюдается в 20% случаев — обычно представляет собой обрастание кальцинированных плевральных бляшек, а не истинную кальцинацию опухоли

  • саркоматоидные варианты могут содержать кальцинированные остеосаркоматозные или хондросаркоматозные компоненты

Редким вариантом является солитарная злокачественная мезотелиома средостения, по внешнему виду напоминающая солитарную фиброзную опухоль плевры.

МРТ

МРТ, хотя и не используется рутинно, может играть роль в уточнении стадирования и более четком определении распространенности заболевания у кандидатов на хирургическое лечение, особенно в отношении инвазии в грудную стенку и диафрагму.

• T1: изо- или слабогиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами

• T2: изо- или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами

• T1 C+ (Gd): обычно присутствует накопление контраста

Радионуклидная диагностика

ПЭТ

Позитронно-эмиссионная томография находит применение в двух клинических ситуациях:

1. дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного асбест-ассоциированного утолщения плевры

2. оценка метастазирования в лимфатические узлы

Кроме того, существует корреляция между степенью накопления FDG и биологической агрессивностью опухоли, что может помочь в выборе тактики лечения.

Лечение и прогноз

Лечение остаётся сложной задачей, а показатели долгосрочной выживаемости неблагоприятны. Мономодальное лечение (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и даже фотодинамическая терапия) не продемонстрировало увеличения выживаемости. Мультимодальное лечение оказало определённое влияние на подгруппы пациентов с благоприятным прогнозом (ранняя стадия заболевания и эпителиоидный гистологический тип). Лечение включает в себя:

1. экстраплевральная пневмонэктомия

2. адъювантная химиотерапия

3. лучевая терапия

Прогноз неблагоприятный для всех типов опухолей: медиана общей выживаемости без лечения составляет 4-12 месяцев. В благоприятных подгруппах пациентов может достигаться до 45% 5-летней выживаемости, однако даже при агрессивной мультимодальной терапии общая 5-летняя выживаемость остается низкой (3-18%) с медианой выживаемости около 18 месяцев.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от точного характера опухолевого поражения и метода исследования. Общий перечень дифференциально-диагностических вариантов при визуализации включает:

• плевральный выпот (особенно осумкованный): на рентгенограммах

• метастазы в плевру (особенно при карциноматозе плевры)

• периферический рак лёгкого

• инвазивная тимома

• солитарная фиброзная опухоль плевры

• другие опухоли плевры

• опухолеподобные состояния плевры

  • доброкачественные поражения плевры, связанные с асбестом

  • фиброз плевры инфекционного/воспалительного генеза (например, актиномицеты, туберкулез)

Практические замечания

• следует проявлять определенную осторожность при выполнении биопсии под контролем визуализации, так как мезотелиома потенциально может приводить к опухолевой диссеминации вдоль биопсийного канала (с частотой около 4%)