Радиопедия
Меню

Злокачественное поражение плевры

Синонимы: Злокачественное утолщение плевры, Злокачественные новообразования плевры, Злокачественное новообразование плевры, Злокачественные опухоли плевры, Злокачественный плевральный выпот, Злокачественная опухоль плевры, Злокачественные плевральные выпоты, Злокачественные новообразования с локализацией в плевре, Злокачественные опухоли с локализацией в плевре

Yuranga Weerakkody

Онкология Грудная клетка

Злокачественные заболевания плевры обычно свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе, независимо от того, представлены ли они первичной злокачественной опухолью плевры или метастатическим поражением. 

Заболеваемость злокачественным плевральным выпотом составляет приблизительно 150 000 случаев в год в США и 50 000 случаев в год в Великобритании и встречается примерно у 20% онкологических пациентов. На рак легкого и рак молочной железы приходится >50% случаев злокачественного плеврального выпота, при этом злокачественные новообразования составляют около трети всех экссудативных выпотов.

Диагноз устанавливается на основании прицельной биопсии плевры, анализа плевральной жидкости и данных лучевых методов исследования. По критериям Лайта в 5–10% случаев злокачественный плевральный выпот может быть ошибочно классифицирован как транссудат. Низкие значения pH и глюкозы указывают на выраженность поражения плевры, большее количество опухолевых клеток и вероятность успешного плевродеза. Рекомендации различаются, однако патоморфологические руководства советуют направлять на исследование максимальный объем жидкости, который можно безопасно аспирировать. Цитологическая верификация диагноза более вероятна при первичной аденокарциноме легкого, чем при гематологических злокачественных новообразованиях и мезотелиоме. Торакоскопия и ВАТХ являются более инвазивными методами, при этом ВАТХ требует проведения общей анестезии и однолегочной вентиляции.

Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться одышкой, болью или кашлем. На ранних стадиях поражение плевры может визуализироваться в виде плевральных узлов или её утолщения и прогрессировать в плевральный выпот и нерасправляющееся лёгкое. Локализованная боль может указывать на инвазию в грудную стенку и сопровождаться пальпируемым объёмным образованием.

Плевра может вовлекаться в злокачественный процесс следующими путями:

В каждом из этих случаев проявлением может быть солидное поражение или злокачественный плевральный выпот, либо их сочетание. Плевральная жидкость, по-видимому, создает богатую питательными веществами и иммуносупрессивную среду, способствующую росту опухоли.

Этиологическая структура злокачественных поражений плевры: 

Традиционные методы визуализации в целом высокоспецифичны для диагностики злокачественных поражений плевры, однако, к сожалению, обладают низкой чувствительностью. 

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявлять даже небольшое количество жидкости (от 175 мл), но имеет низкую чувствительность при объеме менее 500 мл ref. Рентгенологические признаки злокачественности встречаются нечасто; к ним относятся узловые изменения плевры и вовлечение медиастинальной плевры. Метастазы в легкие или кости, инвазия в грудную стенку и лимфаденопатия являются полезными признаками злокачественного процесса.

Трансторакальное УЗИ легко визуализирует небольшой выпот и позволяет выявить опухолевые депозиты в плевре, вызывающие ее утолщение и узловатость. Ультразвуковая навигация используется для проведения биопсии и картирования межреберных сосудов перед такими процедурами, как биопсия и дренирование.

КТ является основным методом визуализации плевры, позволяя достигать специфичности, близкой к 100%. Плевра максимально накапливает контраст в портально-венозную фазу (также известную как плевральная фаза при исследовании органов грудной клетки). Для дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных выделяют ряд признаков, включая:

  • циркулярное утолщение плевры

  • узловое утолщение плевры

  • утолщение париетальной плевры >1 см

  • утолщение или узловатость медиастинальной плевры

  • прерывистость утолщения плевры

Диффузная кальцинация плевры на фоне ее утолщения свидетельствует о доброкачественном процессе, а гипертрофия экстраплеврального жира является признаком хронического воспаления.

Во многих случаях визуализируется первичная злокачественная опухоль (например, рак молочной железы, рак лёгкого), а также могут определяться признаки метастазов в лёгкие, органы верхнего этажа брюшной полости или костных метастазов.

ФДГ-ПЭТ обладает высокой чувствительностью при злокачественных поражениях плевры, однако могут наблюдаться ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях или после плевродеза. Гиперметаболизм может определяться как в плевре, так и в плевральном выпоте. Значение SUV ≥2,0 свидетельствует в пользу доброкачественного процесса. ФДГ-ПЭТ может помочь определить оптимальный участок для биопсии плевры, а также выявляет поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы.

Данные МРТ: высокая интенсивность сигнала на T2-ВИ относительно межреберных мышц и/или накопление контраста на T1-ВИ в сочетании с КТ-семиотикой обладают 100% чувствительностью и 93% специфичностью в выявлении злокачественных поражений плевры.

Злокачественные заболевания плевры, как правило, неизлечимы, поэтому основной целью является паллиативная помощь и поддержание качества жизни. Медиана выживаемости при злокачественном плевральном выпоте составляет 3–12 месяцев. В случае первичных злокачественных опухолей плевры (например, мезотелиомы) резекция может рассматриваться в единичных строго отобранных случаях.

Торакоцентез может иметь диагностическое значение и облегчать одышку. Одномоментно можно эвакуировать 1–1,5 л жидкости, что также позволяет оценить наличие или отсутствие нерасправляющегося лёгкого. Реперфузионный отёк лёгких может приводить к летальному исходу; его риск выше при быстрой аспирации больших объемов жидкости, длительном существовании выпота (>1 недели) и в более молодом возрасте.

Тальковый плевродез целесообразен, если удается поддерживать хорошее сопоставление висцеральной и париетальной плевры, но вряд ли будет успешным в случае нерасправляющегося легкого.

Туннелированный постоянный плевральный катетер может сократить срок пребывания в стационаре и в ряде случаев позволяет добиться плевродеза. Он сопряжен с меньшим риском по сравнению с ВАТС.

Химиотерапия, иммунотерапия (включая ингибиторы иммунных контрольных точек и моноклональные антитела), антиангиогенная терапия, таргетная терапия и лучевая терапия занимают свое место в лечении. Внутриплевральное введение бевацизумаба и химиопрепаратов является предметом текущих исследований и может обеспечить терапевтическое преимущество.

Конкретные варианты лечения обсуждаются отдельно в статьях, посвященных отдельным злокачественным новообразованиям:

Дифференциальный диагноз зависит от преобладающей формы поражения плевры:

Article courtesy of Yuranga Weerakkody, Radiopaedia.org, rID: 8730, CC BY-NC-SA

Клинические случаи