Аденокарцинома лёгкого

Аденокарцинома лёгкого характеризуется железистой дифференцировкой или продукцией муцина и является наиболее частым гистологическим типом рака лёгких. Заболеваемость растет во всем мире, особенно среди женщин, жителей Восточной Азии и некурящих. У некурящих клиническая картина часто представлена спектром изменений аденокарциномы, медленно прогрессирующих от доброкачественных узлов по типу матового стекла до инвазивной аденокарциномы, в то время как у курящих наблюдаются более агрессивные, солидные и инвазивные опухоли de novo.

Появление эффективной таргетной терапии улучшило прогноз для отдельных подтипов, что требует получения адекватных биопсийных образцов для оптимизации гистологического субтипирования, комплексного молекулярного профилирования и иммуногистохимического анализа.

В этой статье представлен общий обзор аденокарциномы лёгкого; для получения более подробной информации по каждому подтипу обратитесь к отдельным статьям, перечисленным ниже. 

Терминология

Наиболее актуальной классификацией на сегодняшний день (ок. 2026 г.) является Классификация опухолей органов грудной клетки ВОЗ 2021 года:

Прекурсорные железистые поражения:

• атипическая аденоматозная гиперплазия (AAH)

• аденокарцинома in situ (AIS)

  • немуцинозная

  • муцинозная

Аденокарциномы:

• минимально инвазивная аденокарцинома (MIA)

  • немуцинозная

  • муцинозная

• инвазивная немуцинозная аденокарцинома

  • лепидическая аденокарцинома

  • ацинарная аденокарцинома

  • папиллярная аденокарцинома

  • микропапиллярная аденокарцинома

  • солидная аденокарцинома

• инвазивная муцинозная аденокарцинома

  • смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома

• коллоидная аденокарцинома

• фетальная аденокарцинома

• аденокарцинома, кишечный тип

• аденокарцинома, БДУ

Это включает в себя новые концепции, достижения и незначительные отличия по сравнению с реклассификацией аденокарциномы легкого и спектра аденокарциномы Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC), Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) 2011 года:

• преинвазивные аденокарциноматозные поражения

  • атипическая аденоматозная гиперплазия (AAH)

  • аденокарцинома in situ (AIS)

• минимально инвазивная аденокарцинома

• инвазивная аденокарцинома лёгкого

  • аденокарцинома лёгкого с преобладанием лепидического компонента (ранее немуцинозный бронхиолоальвеолярный рак (БАР))

  • аденокарцинома лёгкого с преобладанием ацинарного компонента

  • аденокарцинома лёгкого с преобладанием папиллярного компонента

  • аденокарцинома лёгкого с преобладанием микропапиллярного компонента

  • аденокарцинома лёгкого с преобладанием солидного компонента и продукцией слизи

  • варианты инвазивной аденокарциномы

    • инвазивная муцинозная аденокарцинома (ранее муцинозный БАР)

    • коллоидная аденокарцинома лёгкого

    • фетальная аденокарцинома лёгкого (FLAC)

    • энтеральная аденокарцинома лёгкого / первичная легочная энтеральная аденокарцинома

Эпидемиология

По оценкам на 2022 год, на долю аденокарциномы приходилось 45,6% случаев рака легкого у мужчин и 59,7% случаев рака легкого у женщин во всем мире. Заболеваемость продолжает расти, особенно среди женщин и в странах с высоким уровнем дохода. Медианный возраст на момент постановки диагноза приходится на шестое–седьмое десятилетия жизни, однако на долю аденокарциномы также приходится большинство опухолей у молодых взрослых, возникающих у некурящих лиц в возрасте до 50 лет. Развитию этих опухолей с ранним началом способствуют генетические вариации (часто таргетные) и факторы окружающей среды, и они часто манифестируют на распространенных стадиях.

Клиническая картина

Около трети случаев протекают бессимптомно на момент постановки диагноза; при наличии симптомов они неспецифичны:

• кашель

• одышка

• боль в грудной клетке

• кровохарканье (на поздних стадиях)

• боль в костях, головная боль (вследствие метастатического поражения)

Патология

Дифференциация аденокарциномы от других форм немелкоклеточного рака имеет важное значение для выбора терапии и требует адекватных биопсийных образцов для молекулярного тестирования. Исследования показывают, что трепан-биопсийные иглы калибра 18G высокоэффективны для комплексного молекулярного тестирования, а диагностическая точность достигает плато при получении четырёх столбиков ткани. Для молекулярного и геномного анализа иглы 18G позволяют получить в 4,8–5,7 раза больше ДНК, чем 20G, хотя образцов 20G достаточно в большинстве случаев. Частота осложнений (включая пневмоторакс, кровоизлияние и кровохарканье) сопоставима при использовании игл 18G и 20G и в большей степени зависит от размера очага, его глубины и количества прохождений через плевру. Для уменьшения числа пункций плевры, а также для минимизации риска системной воздушной эмболии можно рассмотреть применение коаксиальной иглы с клапаном. Комплексная оценка перед процедурой с индивидуальным подбором тактики и техники выполнения позволит максимально обеспечить безопасность пациента.

Пути канцерогенеза у курящих и некурящих различаются: у некурящих лепидические аденокарциномы лёгкого обычно начинаются в терминальной респираторной единице (TRU), прогрессируя в микропапиллярный паттерн; они часто обусловлены мутациями EGFR и отвечают на терапию ингибиторами тирозинкиназы. У курящих опухоли могут возникать как из TRU, так и из центрального компартмента дыхательных путей, имеют вариабельное гистологическое строение (часто развиваясь в ацинарные/солидные и муцинозные опухоли), часто ассоциированы с мутациями KRAS и имеют более высокую частоту трансверсий TP53, которые способствуют как прогрессированию опухоли, так и ее агрессивному течению. У курящих чаще развиваются инвазивные аденокарциномы, возникающие de novo, с коротким латентным периодом от начала развития до выявления, поздней стадией на момент постановки диагноза и низкой степенью дифференцировки.

Напротив, опухоли у некурящих характеризуются индолентным ростом и длительной преинвазивной фазой с постепенным накоплением генетических и эпигенетических нарушений, приводящих к спектру изменений:

• преинвазивные очаги аденокарциномы 

  • атипическая аденоматозная гиперплазия (ААГ) 

    • локализованная пролиферация мелких клеток, обычно ≤0,5 см

    • гистологическая картина: очаговая пролиферация пневмоцитов II типа и/или клеток Клара с легкой или умеренной степенью атипии, выстилающих альвеолярные стенки, альвеолярные перегородки или респираторные бронхиолы

  • аденокарцинома in situ (AIS) 

    • локализованная аденокарцинома размером ≤3 см 

    • гистологическая картина: отсутствие других типов роста, кроме лепидического, с неопластическими клетками вдоль альвеолярных структур, но без стромальной, сосудистой или плевральной инвазии и без признаков некроза 

    • имеет несколько подтипов: наиболее распространенным является немуцинозный, реже встречаются муцинозный или смешанный подтипы

• минимально инвазивная аденокарцинома

  • локализованная аденокарцинома размером ≤3 см

  • гистологическая картина: либо чисто лепидический, либо преимущественно лепидический тип роста, с неопластическими клетками вдоль альвеолярных структур, со стромальной инвазией ≤5 мм. В этих очагах не должно определяться некроза, лимфатической, сосудистой или плевральной инвазии. 

  • выделяют три гистопатологических подтипа:

    • немуцинозный: безусловно, наиболее распространенный подтип 

    • муцинозный: бокаловидноклеточный (продуцирующий слизь), часто мультицентрический, редкий

    • смешанный

• инвазивная аденокарцинома (инвазия >5 мм): рекомендуется дальнейшая подклассификация в зависимости от преобладающего гистологического паттерна

  • аденокарцинома легкого с преобладанием лепидического компонента 

    • ранее — немуцинозный бронхиолоальвеолярный рак (БАР)

  • аденокарцинома легкого с преобладанием ацинарного компонента

  • аденокарцинома легкого с преобладанием сосочкового компонента

  • аденокарцинома легкого с преобладанием микрососочкового компонента

  • аденокарцинома легкого с преобладанием солидного компонента с продукцией слизи

  • варианты инвазивной аденокарциномы

    • инвазивная муцинозная аденокарцинома (ранее муцинозный БАР)

    • коллоидная аденокарцинома лёгкого

    • фетальная аденокарцинома лёгкого (FLAC)

    • кишечная аденокарцинома лёгкого / первичная кишечная аденокарцинома лёгкого

Очаги спектра аденокарциномы могут быть множественными, с частотой выявления 11% за 7 лет по данным одного исследования; ~40% были синхронными и 60% — метахронными. Это влияет на тактику ведения: морфологию и стадию очагов спектра аденокарциномы можно полноценно оценить только при исследовании всего образования, что требует полной хирургической резекции. Очаги в разных долях не всегда могут быть пролечены путем лобэктомии, поэтому важным вариантом являются сублобарные резекции.

Рентгенологические признаки

КТ, ФДГ ПЭТ-КТ и биопсия под контролем КТ наиболее часто используются для диагностики, навигации при биопсии и стадирования. Очаги спектра аденокарциномы обычно характеризуются низким метаболизмом и локализуются на периферии легкого.

Аденокарциному легкого de novo невозможно отличить от других гистологических типов рака легкого по данным лучевых методов исследования, поэтому требуется биопсия. Эти опухоли часто имеют центральную локализацию, являются местнораспространенными и агрессивными, сопровождаются лимфоваскулярной инвазией и имеют относительно неблагоприятный прогноз.

Спектр аденокарциномы прогрессирует от узлов чисто по типу матового стекла размером <6 мм с низким ослаблением (лепидический рост) до более крупных неоднородных узлов со следующими признаками:

• более высокое ослабление (>-600 HU)

• солидные компоненты

• нарушение архитектоники

• воздушные бронхограммы

• пузырчатая структура

• спикуляция

• плевральная тракция

• вырезчатый контур

• множественные расширенные и деформированные сосуды (≥3 обладают высокой специфичностью)

Эти признаки повышают вероятность наличия инвазивного компонента при гистологическом исследовании, поэтому биопсию следует выполнять из наиболее подозрительных участков. КТ-признаки коррелируют с данными патоморфологического исследования и могут использоваться для стратификации риска.

Время удвоения объёма для субсолидных узлов может достигать 1140 дней, и при необходимости наблюдения контроль должен проводиться минимум в течение 5 лет в соответствии с рекомендациями Общества Флейшнера по ведению лёгочных узлов.

Подтип инвазивной муцинозной аденокарциномы имеет вариабельную картину, включая консолидацию, симптом воздушной бронхографии, сателлитные узлы или мультифокальные субсолидные узлы или объёмные образования.

После резекции показано динамическое наблюдение за очагами спектра аденокарциномы в связи с относительно высокой частотой синхронных/метахронных очагов.

Ядерная медицина

ФДГ ПЭТ-КТ

• В настоящее время ПЭТ-КТ с ФДГ является важнейшим инструментом стадирования рака лёгкого, в частности, для оценки лимфогенных и отдалённых метастазов

Лечение и прогноз

Рекомендации Общества Флейшнера (Fleischner Society) содержат алгоритмы динамического визуализационного наблюдения как за узлами по типу матового стекла, так и за солидными узлами.

Прогноз при очагах спектра аденокарциномы в целом благоприятный. Очаги обычно имеют гетерогенную гистологическую структуру, и для определения преобладающего подтипа и инвазивности необходима полная резекция. Поскольку множественные очаги встречаются относительно часто, при выполнении лобэктомии по поводу наиболее крупного очага с более агрессивными КТ-признаками за остальными очагами можно наблюдать или лечить их с помощью сублобарной резекции либо стереотаксической лучевой терапии.