Аденокарцинома in situ, минимально инвазивная аденокарцинома и инвазивная аденокарцинома легкого

Аденокарцинома in situ, минимально инвазивная аденокарцинома и инвазивная аденокарцинома лёгкого описывают гистологический спектр аденокарциномы лёгкого, который начинается как индолентная гиперплазия и по мере накопления драйверных мутаций и эпигенетических изменений может в течение нескольких лет прогрессировать в инвазивное заболевание.

Терминология

В 2011 году Международная ассоциация по изучению рака лёгкого (IASLC) совместно с несколькими другими сообществами пересмотрела классификацию аденокарциномы лёгкого. Новая стратегия классификации основана на мультидисциплинарном подходе к диагностике аденокарциномы лёгкого, а термины «муцинозная» и «немуцинозная бронхиолоальвеолярная карцинома» в настоящее время устарели. Действующая классификация включает:

• атипическую аденоматозную гиперплазию (ААГ)

• аденокарцинома in situ (AIS) (≤3 см), лепидический рост, без некроза или инвазии, со следующими подтипами:

  • немуцинозная, наиболее частая

  • муцинозная или смешанная

• минимально инвазивная аденокарцинома легкого (MIA) ≤3 см

  • описывает небольшие солитарные аденокарциномы с исключительно лепидическим ростом или с преобладающим лепидическим ростом и стромальной инвазией ≤5 мм

• инвазивные аденокарциномы — ацинарный, папиллярный, микропапиллярный, солидный и муцинозный подтипы, например:

  • аденокарцинома с преобладанием лепидического роста описывает инвазивную аденокарциному с преобладающим лепидическим паттерном и инвазией >5 мм (ранее известную как немуцинозный бронхиолоальвеолярный рак)

  • инвазивная муцинозная аденокарцинома (ранее известная как муцинозный бронхиолоальвеолярный рак)

Только инвазивные аденокарциномы ведут себя как злокачественные опухоли и лечатся иначе, чем AIS и MIA, которые имеют отличный прогноз при полном удалении.

Эпидемиология

AIS и MIA диагностируются редко и составляют от 2 до 14% всех первичных злокачественных опухолей лёгких. Однако аденокарцинома встречается часто, составляя 39–46% всех случаев рака лёгкого у мужчин и 57–60% у женщин. Это наиболее распространённый гистологический тип у некурящих, соотношение женщин и мужчин составляет около 2:1, а также отмечается более высокая заболеваемость в Восточной Азии.

Факторы риска

• курение остаётся наиболее доказанным фактором риска аденокарциномы лёгкого, однако инвазивная аденокарцинома может возникать и у никогда не куривших

• более высокая распространённость среди женщин и населения Восточной Азии

• герминальные и соматические мутации, например EGFR, KRAS, BRAF, TP53, способствуют прогрессированию от преинвазивных очагов к инвазивному заболеванию

• мутации EGFR особенно часто встречаются у никогда не куривших лиц и пациентов азиатского происхождения, тогда как мутации KRAS чаще наблюдаются у курящих

• воздействие факторов окружающей среды, например радона, асбеста и загрязнения воздуха

• хроническое воспаление и фиброз легких, например фиброзирующие заболевания легких, особенно идиопатический легочный фиброз (связанные с длительностью и тяжестью течения), и другие фиброзные патологии, особенно при наличии паттерна UIP

• рубец после туберкулеза, склеродермия

Клиническая картина

Клиническая картина часто развивается скрыто, и значительная часть (50%) пациентов на момент выявления могут не иметь симптомов. В качестве альтернативы, поскольку эти опухоли могут продуцировать большое количество слизи, у пациентов может наблюдаться бронхорея.

Персистирующая в течение нескольких недель консолидация, несмотря на адекватную противомикробную терапию, должна вызывать подозрение на опухолевый процесс. В таких случаях может быть запланирована биопсия под контролем КТ.

Патология

Аденокарцинома in situ: ≤3 см, демонстрирует лепидический тип роста, распространяясь вдоль стенок альвеол без разрушения подлежащей архитектоники. Кроме того, она характеризуется отсутствием стромальной, сосудистой или плевральной инвазии.

Минимально инвазивная аденокарцинома: ≤3 см, представляет собой небольшие солитарные аденокарциномы с исключительно лепидическим или преимущественно лепидическим ростом с инвазией в строму ≤5 мм.

Выделяют три патоморфологических подтипа:

• немуцинозный

• муцинозный: бокаловидные клетки (секретирующие слизь), часто мультицентрический

• смешанный

Рентгенологические признаки

Выделяют три рентгенологических паттерна:

• солитарное объёмное образование или узловая форма (наиболее частая): ~45 %

• консолидационная форма: ~30 %

• многоузловая форма: ~25 %

Обзорная рентгенография

Может визуализироваться сегментарная или долевая консолидация с хроническим односторонним затемнением воздушного пространства и воздушными бронхограммами. Также может проявляться в виде легочного узла, объёмного образования или скопления диффузных узелков. Узловая форма (наиболее частая) на обзорных снимках может быть неотличима от других подтипов аденокарциномы или воспалительной гранулемы.

КТ

Размер и вид очага могут в определенной степени помочь предположить гистологическую структуру. Следует обратить внимание на следующие признаки:

• размер: узлы по типу матового стекла <6 мм с высокой вероятностью являются доброкачественными, тогда как средний диаметр >20 мм указывает на инвазивный процесс (IAC)

• однородное низкое ослабление чаще встречается при неинвазивных очагах, тогда как гетерогенность характерна для IAC

• «пузырчатая» структура (псевдокавитация) или воздушные бронхограммы чаще встречаются при IAC

• внутриузловые сосуды, особенно деформированные или расширенные, в количестве 3 и более, прогностически указывают на инвазивную аденокарциному (IAC) (отношение шансов 25)

• спикулообразные или бугристые (дольчатые) контуры чаще встречаются при инвазивной аденокарциноме

• втяжение плевры чаще встречается при инвазивной аденокарциноме

Другие признаки, на которые следует обратить внимание:

• периферический солитарный четко очерченный узел, иногда множественные

• узел может быть окружен венчиком затемнения по типу матового стекла, так называемый симптом «яичницы-глазуньи»

• явные полостные изменения (~7%)

• полостные метастазы в легких (симптом колечек Cheerios)

• участок матового стекла с консолидацией или без нее

• распространение инвазивного процесса по дыхательным путям (может симулировать пневмонию)

• лимфаденопатия корней легких/средостения и плевральный выпот

• воздушные бронхограммы (также известный как симптом открытого бронха)

• симптом КТ-ангиографии

Радионуклидная диагностика

При F-18-FDG-ПЭТ отмечается низкая метаболическая активность при IAC.

Лечение и прогноз

Лечение и прогноз зависят от гистологического подтипа и характера роста.

Узлы по типу матового стекла следует наблюдать в течение 5 лет в соответствии с критериями общества Fleischner. Узлы более высокого риска имеют отличный прогноз после хирургической резекции (сегментэктомии или лобэктомии). При IAC может потребоваться лобэктомия или пневмонэктомия.

Опухоли, демонстрирующие исключительно лепидический характер роста, являются индолентными, а 5-летняя выживаемость при них близка к 100% при минимальном риске рецидива. Более высокая доля лепидического компонента роста при инвазивных опухолях также обусловливает более благоприятный прогноз.

Солидный компонент обусловливает риск раннего, экстраторакального и мультифокального рецидива, а также более низкую общую выживаемость и выживаемость после рецидива даже при I стадии заболевания, что пропорционально размеру солидного компонента. Пациенты с опухолями с преобладанием солидного компонента также хуже отвечают на адъювантную химиотерапию и ингибиторы тирозинкиназы EGFR.

Муцинозные опухоли (IMA) часто имеют мутации KRAS и худшие исходы при распространенной стадии заболевания с более низкими показателями ответа на иммунотерапию. Частота рецидивирования муцинозных опухолей выше, чем у опухолей с преобладанием лепидического компонента, но ниже, чем у солидного или микропапиллярного подтипов.

История и этимология

Патологическое состояние, ранее известное как бронхиолоальвеолярный рак, впервые было описано Malassez в 1876 году как двусторонняя многоузловая форма злокачественной опухоли легкого.

Изменение терминологии неинвазивной аденокарциномы отражает как более широкое внедрение иммуногистохимических исследований, так и достижения в персонализированном лечении рака. Начиная с руководства Всемирной организации здравоохранения 1999 года, предпринимались попытки выделить чисто неинвазивную и минимально инвазивную аденокарциному из группы более распространенной аденокарциномы ввиду исключительно благоприятного прогноза при первых формах. До обновления классификации IASLC/ATS/ERS в 2011 году различные формы инвазивного процесса объединялись в категорию BAC.

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз по данным визуализации широк, поэтому целесообразно рассматривать дифференциальный ряд для конкретных паттернов, которые включают:

• дифференциальный диагноз при хроническом альвеолярном затемнении

• дифференциальный диагноз при солитарном легочном узле

• дифференциальный диагноз при затемнении по типу матового стекла

См. также

• немелкоклеточный рак легкого

• аденокарцинома легкого

  • инвазивная аденокарцинома легкого