Радиопедия
Меню

Кровохарканье

Синонимы: Гемоптизис, Кровохарканье, Кровохаркание

Aditya Shetty

Сосуды Грудная клетка Интервенционная радиология

Кровохарканье (англ. hemoptysis, мн. ч.: hemoptyses) представляет собой откашливание крови. Как правило, она имеет ярко-красный цвет, в отличие от крови из желудочно-кишечного тракта, которая имеет тёмно-красный цвет. Оно считается тревожным признаком серьёзного фонового заболевания.

Существует множество клинических систем классификации кровохарканья, которые обычно стремятся перечислить критерии, разграничивающие тяжёлые, угрожающие жизни случаи кровохарканья и лёгкие, не представляющие угрозы для жизни состояния.

Массивное кровохарканье — термин, часто используемый в вышеупомянутых системах, с определениями, основанными на таких критериях, как объём откашливаемой крови за одно откашливание и/или скорость её выделения, при этом некоторые предлагаемые системы дополнительно используют физиологические модификаторы, такие как:

  • более 200 мл выделенной при кашле крови за 24 часа

    • по данным разных авторов, объём может варьировать от 100 до 1000 мл

  • более 150 мл в час

  • более 50 мл в час при наличии предшествующего заболевания дыхательной системы

  • необходимость в таких вмешательствах, как

    • интубация

    • трансфузия компонентов крови

  • сочетание с физиологическими нарушениями, такими как гипоксемия

Случаи, не соответствующие установленным критериям (например, массивного кровохарканья), классифицируются как «немассивные» или обозначаются другим эквивалентным термином в зависимости от используемой номенклатуры.

Другие близкие синонимичные обозначения (т. е. эквивалентные массивному) включают «тяжёлое», «жизнеугрожающее» или «выраженное» кровохарканье. Вне зависимости от терминологии, большинство систем классификации в целом стремятся разделить пациентов на две группы: с высокой летальностью, требующих экстренного вмешательства, и с меньшей степенью тяжести и ожидаемо низкой краткосрочной заболеваемостью и летальностью.

Инфекции и острое или хроническое воспаление нижних дыхательных путей обусловливают большинство случаев кровохарканья; к наиболее частым нозологиям относятся острый и хронический бронхит, пневмония и туберкулез легких (ТБ). Злокачественные новообразования являются причиной в значительном проценте случаев: первичный рак легкого указывается в качестве этиологического фактора у 5–44% пациентов.

Примерно у 5–14% пациентов кровохарканье соответствует вариабельным критериям «массивного» или «жизнеугрожающего», со структурой причин, несколько отличающейся по эпидемиологии; к наиболее частым этиологическим факторам относятся бронхоэктазы, ТБ, инвазивные грибковые инфекции (например, мицетома), некротизирующие инфекции и новообразования. В регионах с высокой эндемичностью туберкулез может составлять до 85% случаев.

В 90% случаев источником кровотечения являются бронхиальные артерии; являясь ветвями нисходящей грудной аорты, они подвержены системному (т. е. высокому артериальному) давлению. К другим, менее частым потенциальным источникам кровотечения относятся:

  • коллатеральные сосуды, отходящие от различных прилежащих сосудов средостения/грудной клетки (например, подключичной артерии, межрёберных артерий, внутренней грудной артерии)

    • развитию может способствовать хроническое воспалительное микроокружение в дыхательных путях (например, продукция VEGF)

  • грудная аорта

  • ветви лёгочной артерии

    • подвержены относительно более низкому давлению по сравнению с сосудами, берущими начало от системных артерий

  • лёгочные вены

  • бронхиальные вены

Наиболее частыми причинами являются:

Менее частые причины:

Более редкие причины:

Этой тактики можно придерживаться при небольшом количестве крови или прожилках крови в мокроте. Основная причина может представлять угрозу для жизни, однако состояние не является неотложным.

Для выяснения причины необходимо провести бронхоскопию с последующей КТ с контрастным усилением. Следует помнить о вышеупомянутых частых причинах, а также о некоторых нечастых и редких этиологических факторах.

Оптимальное ведение пациентов требует участия мультидисциплинарной команды; ключевые аспекты первоначального подхода к стабилизации состояния, диагностике и лечению включают следующее:

  • защита дыхательных путей, оптимизация оксигенации и вентиляции, поддержка гемодинамики с рассмотрением применения медикаментозных гемостатических средств (например, коррекция коагулопатии)

    • обычно требуется эндотрахеальная интубация

      • может рассматриваться селективная эндобронхиальная интубация интактного легкого, а также укладывание пациента в положение на боку пораженной стороной вниз

  • мультидисциплинарное взаимодействие профильных специалистов, включая интервенционную радиологию, кардиоторакальную хирургию, реаниматологию и интервенционную пульмонологию, для диагностики и остановки кровотечения

    • бронхоскопия (гибкая или ригидная) для определения источника кровотечения; возможно проведение интервенционных вмешательств, таких как аргоноплазменная коагуляция, баллонная тампонада или электрокоагуляция

  • КТ может помочь в характеристике изменений/очагов, если позволяет время

    • КТ-ангиографию грудной аорты в артериальную фазу следует рассматривать в определенных клинических ситуациях, особенно у пациентов с диагностированным муковисцидозом 

      • позволяет визуализировать анатомию бронхиальных артерий и включенных аортобронхиальных коллатералей

  • ДСА поможет локализовать вовлеченные сосуды, а также выполнить эмболизацию

  • экстренное хирургическое вмешательство может потребоваться при неэффективности вышеуказанных методов или по показаниям в отдельных случаях

    • может включать торакотомию, например с экстренной пневмонэктомией, сегментэктомией, лобэктомией, оментопексией

  • рвота кровью (гематемезис)

  • носовое кровотечение

  • отёк лёгких

Article courtesy of Aditya Shetty, Radiopaedia.org, rID: 28535, CC BY-NC-SA

Клинические случаи