Муковисцидоз (легочные проявления)

Легочные проявления муковисцидоза являются одними из наиболее известных при муковисцидозе (МВ). Отчасти это связано с тем, что легкие часто тяжело поражаются и служат причиной значительной заболеваемости и смертности. 

Для общего обсуждения муковисцидоза и его других проявлений см.:

• муковисцидоз (основная статья)

  • абдоминальные проявления муковисцидоза

  • проявления муковисцидоза в области головы и шеи

  • скелетно-мышечные проявления муковисцидоза

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется ожидаемыми рецидивирующими бактериальными инфекциями и кровохарканьем. У пациентов наблюдается хронический кашель с отхождением обильного количества мокроты, часто с примесью крови и содержащей слизистые пробки.  

На более поздних стадиях заболевания более частыми становятся более массивные кровохарканья, которые могут представлять угрозу для жизни, а также пневмоторакс.

Патология

В легких муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (CFTR) представляет собой белок, отвечающий за выведение хлоридов и ингибирование активности натриевых каналов, которые контролируют поступление натрия. Следовательно, в норме соль и хлориды остаются в просвете и удерживают там воду осмотическим путем. У пациентов с муковисцидозом выводится слишком мало хлоридов и реабсорбируется слишком много натрия, что приводит к осмотической реабсорбции воды из просвета. В результате образуется изоосмотический, но малообъемный секрет, склонный к высыханию или становящийся густым, поскольку он все еще содержит все остальные компоненты.

Нарушение функции CFTR имеет и другие последствия, например:

• повышенная адгезия бактерий

• нарушение плотных контактов эпителия

• нарушение элиминации бактерий

Микроорганизмы, наиболее часто вызывающие легочные инфекции:

• Pseudomonas aeruginosa

• Staphylococcus aureus: особенно в первые 6 месяцев жизни

• Haemophilus influenzae: особенно в первые 6 месяцев жизни

• Burkholderia cepacia

В результате повторных и хронических инфекций отмечается выраженное увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и связанных с ними медиаторов воспаления, включая эластазу и коллагеназу. Со временем они ослабляют стенки бронхов, приводя к развитию бронхоэктазов.

Эти хронические повреждения бронхов также приводят к бронхиальному ангиогенезу и сосудистой гипертрофии бронхиальных артерий, иногда с развитием дополнительных аортобронхиальных коллатералей. Подслизистые бронхиальные артерии становятся гипертрофированными и, с учетом хронического воспаления, более хрупкими, что делает их более уязвимыми к кровотечению в дыхательные пути. 

Рентгенологические признаки

Главным признаком поздних стадий муковисцидоза является наличие толстостенных бронхоэктазов. Они начинаются как цилиндрические и через варикозные прогрессируют до кистозных форм. Промежуточная легочная ткань часто выраженно фиброзирована и ретрагирована. 

Хотя поражается все легкое, отмечается преимущественная локализация в области:

• центрального (перихилярного) распределения

• верхних долей

• верхушечных сегментов нижних долей

К другим выявляемым признакам относятся гиперинфляция, зоны консолидации, увеличение лимфатических узлов, пневмоторакс и легочная артериальная гипертензия.

Обзорная рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки малочувствительна к ранним изменениям при муковисцидозе: изменения выявляются на ВРКТ у 65% пациентов с муковисцидозом и нормальной картиной на рентгенограммах органов грудной клетки. К более поздним изменениям относятся:

• бронхоэктазы

• гиперинфляция

• долевой ателектаз

• расширение лёгочных артерий вследствие лёгочной артериальной гипертензии у пациентов с длительным анамнезом заболевания

Оценочные шкалы

• Шкала Брасфилда: может использоваться для оценки тяжести заболевания по обзорным рентгенограммам

• Шкала Криспина — Нормана: используется для суммарной оценки структурных изменений лёгких у пациентов

КТ

ВРКТ

ВРКТ стала незаменимым методом мониторинга пациентов с муковисцидозом и используется для коррекции терапии и оценки ответа на лечение, поскольку она не только коррелирует с функциональными легочными пробами, но и в некоторых случаях опережает их изменения. Как правило, исследования повторяют каждые 6–18 месяцев в зависимости от медицинского учреждения и клинического течения.

Особое значение имеет формирование слизистых пробок, так как считается, что они предшествуют инфекционным обострениям, и, следовательно, выявление такой закупорки может служить поводом для изменения терапии.

Данные ВРКТ включают:

• утолщение стенок бронхов и/или перибронхиального интерстиция

  • особенно на ранних стадиях заболевания

• острый инфекционный бронхиолит

  • особенно на ранних стадиях заболевания

  • симптом «дерева в почках»

  • центрилобулярные очаговые затемнения

  • ветвящиеся затемнения

• бронхоэктазы

  • со временем прогрессируют от цилиндрических к варикозным и кистозным

  • симптом перстня

• паттерн мозаичного ослабления

  • обусловлен воздушными ловушками

  • лучше всего визуализируется на экспираторных срезах

• слизистые пробки в просвете бронхов: симптом «пальца в перчатке»

КТ-ангиография (грудная клетка)

КТ-ангиография обычно показана пациентам с кровохарканьем, которым рассматривается проведение эндоваскулярного вмешательства. В идеале сканирование должно быть синхронизировано для максимального накопления контраста в нисходящей грудной аорте.

• обеспечивает визуализацию анатомии бронхиальных артерий и развившихся аортобронхиальных коллатералей

  • может выявлять

    • аневризмы бронхиальных артерий

    • дилатация бронхиальных артерий

• экстравазация контрастного вещества («contrast blush»), указывающая на активное кровотечение, встречается редко даже при традиционной ангиографии и не является целью исследования

Лучевая нагрузка

В результате повторных исследований пациенты подвергаются значительной лучевой нагрузке в детском возрасте, когда чувствительность к радиации намного выше. Использование низкодозовых протоколов позволяет существенно снизить кумулятивную дозу облучения.

Ангиография (ДСА)

Ангиография применяется для селективной эмболизации бронхиальных артерий у пациентов с кровотечением из дыхательных путей, особенно при нестабильном состоянии вследствие массивного кровохарканья.

Лечение и прогноз

Модуляторы трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR) корректируют функцию дефектного белка, кодируемого геном CFTR, у пациентов с определенными мутациями. Дальнейшие разработки будут направлены на другие мутации при муковисцидозе. Эти препараты влияют на транспорт хлоридов и воды через клеточные мембраны и предотвращают накопление вязкой слизи, вызывающей повреждение органов. Препараты принимаются два раза в день; в настоящее время доступны:

• Trikafta^® (элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор)

• Symdeko^® (тезакафтор/ивакафтор)

• Orkambi^® (лумакафтор/ивакафтор)

• Kalydeco^® (ивакафтор)

Пока рано оценивать отдаленные результаты лечения пациентов. До настоящего времени дыхательная недостаточность и легочные осложнения являлись причиной 95% смертей у пациентов с муковисцидозом.

• гипертрофия бронхиальных артерий с легочным кровоизлиянием

• легочная артериальная гипертензия

• аллергический бронхолёгочный аспергиллёз встречается в 5–10% случаев

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по данным лучевых методов исследования включает:

• аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА)

  • может сопутствовать муковисцидозу у 5–10% пациентов (при этом сывороточные преципитины к Aspergillus fumigatus выявляются приблизительно у 50% пациентов)  

• трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна)

• синдром Вильямса — Кэмпбелла

• гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ)

• лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)

• врождённые кистозные бронхоэктазы

• первичная цилиарная дискинезия

  • синдром Картагенера

  • синдром Янга

  • преимущественное поражение средней/нижней долей в отличие от центрального или верхнедолевого при муковисцидозе

См. также

• муковисцидоз (основная статья)

• фиброз верхних долей лёгких

• заболевания с преимущественным поражением верхних долей (мнемоника)