Биопсия органов грудной клетки под контролем КТ

Биопсия органов грудной клетки под контролем КТ выполняется для диагностики подозрений на новообразования лёгких, плевры или средостения, а также для микробиологического исследования при инфекциях лёгких или плевральной полости. Процедура может проводиться в условиях дневного стационара при наличии возможности наблюдения за пациентом и оказания помощи при осложнениях. Биопсия периферических отделов лёгких и плевры в некоторых случаях может выполняться под контролем УЗИ.

Показания

• очаг в лёгком >8 мм с подозрительными/злокачественными признаками

• объёмное образование средостения

• объёмное образование или утолщение плевры при неинформативном исследовании выпота

• неверифицированная инфекция

Противопоказания

Наиболее важные противопоказания включают:

• одышку, низкий дыхательный резерв или выраженное нарушение функции контралатерального лёгкого

• неконтактность пациента

• небезопасный доступ, например, очаг вблизи диафрагмы или центральный очаг, прилежащий к крупному кровеносному сосуду

• некорригируемый геморрагический диатез (количество тромбоцитов <50 000/мл или МНО >1,5)

• риск превышает потенциальную пользу

Процедура

Лабораторные показатели для безопасного проведения процедуры

Они различаются в зависимости от страны. К ориентировочным рекомендациям относятся:

• тромбоциты > 50 000/мм 

• международное нормализованное отношение (МНО) ≤ 1,5

• нормальное протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ); (некоторые исследования показывают, что это не гарантирует отсутствие значимого кровоизлияния)

Оценка перед процедурой

Оцените данные диагностической КТ и других релевантных методов визуализации, таких как ПЭТ-КТ с ФДГ, для определения оптимальной (солидной, без некроза и безопасной) доступной мишени. Избегайте:

• сосудов

• блебов

• буллы

• центральные бронхи

• междолевые щели (чтобы минимизировать количество пересечений плевры)

• постобструктивный ателектаз

• уточните, как пациент планирует добираться домой и сможет ли он справиться в случае развития отсроченных осложнений

• седация, если она может нарушить способность пациента сотрудничать с врачом и если функция дыхания может существенно ухудшиться

Убедитесь, что у вас под рукой подходящая игла. Патоморфологи предпочитают получать 2–3 столбика ткани 18G в формалине для определения опухолевых маркеров. Коаксиальную иглу можно использовать для уменьшения количества проколов плевры, а игла с клапаном предотвращает системную газовую эмболию. При инфекциях и лимфомах могут потребоваться свежие образцы и ТАБ (например, 22G).

Позиционирование

Уложите пациента таким образом, чтобы обеспечить удобный доступ и возможность манипуляций с иглой (низкое положение стола при КТ). Не закрывайте салфетками лицо пациента (укладка головой в гентри позволяет этого избежать). При необходимости руки пациента можно поднять для расширения межреберных промежутков. Некоторые авторы рекомендуют укладывать пациента очагом книзу для снижения риска развития пневмоторакса, однако это ограничивает доступ. Пациенту должно быть удобно; ему потребуется сохранять неподвижность около 30 минут. При необходимости подавайте кислород и контролируйте сатурацию.

Биопсия

• убедитесь, что реанимационное оборудование и плевральный дренаж находятся под рукой

• для определения оптимальной точки доступа на планировочном сканировании следует использовать рентгеноконтрастную сетку или кожный маркер

• отметьте эту точку на коже несмываемым маркером

• обработайте кожу антисептиком и обложите стерильным бельем

• используйте стерильный ориентир (например, иглу для забора препаратов), чтобы подтвердить корректность положения на КТ-изображении

• проверьте исправность иглы и ее компонентов

Уход после процедуры

Период постельного режима в положении лежа на стороне биопсии позволит иммобилизировать эту сторону, снижая вероятность пневмоторакса и предотвращая затекание крови в здоровое легкое. Контролируйте насыщение крови кислородом и при необходимости проводите коррекцию гипоксемии. Контролируйте пульс и артериальное давление. Выполняйте рентгенограммы органов грудной клетки в вертикальном положении для контроля пневмоторакса и его прогрессирования.

Если состояние пациента удовлетворительное и через 2–4 часа после процедуры данные рентгенографии органов грудной клетки удовлетворительны, его можно выписать.

Растет тенденция к проведению амбулаторной биопсии легких, когда процедура выполняется в амбулаторных условиях без госпитализации в стационар.

Осложнения

• пневмоторакс; при необходимости лечения дренаж направляют к верхушке и подключают к аппарату с водяным затвором

  • наиболее частое осложнение

  • факторы риска включают небольшой размер и глубокое расположение очага, эмфизему, большой диаметр иглы, количество плевральных пункций, косую траекторию по отношению к плевре

  • сообщаемая частота развития пневмоторакса широко варьирует от 8 до 64%

  • отсроченный пневмоторакс, развивающийся в интервале от 4 до 24 часов после процедуры, встречается редко и может возникнуть после приступа кашля

• альвеолярное кровоизлияние: может наблюдаться примерно в 10% (в диапазоне 5–16,9%) и кровохарканье: встречается у 1–5% пациентов. При необходимости начните аспирацию, оксигенотерапию и уложите пациента пораженным легким вниз; могут потребоваться диагностическая КТ, бронхоскопия, эмболизация или хирургическое вмешательство! Факторы риска включают:

  • глубина залегания

  • малый размер очага

  • эмфизема

  • коаксиальная методика

  • трепанобиопсия (core-биопсия) по сравнению с ТАБ

  • субсолидные очаги

  • подозрение на метастаз

• гемоторакс, обычно указывает на повреждение межреберных сосудов либо внутренней грудной артерии или вены; дренаж направляют кзади и книзу и подключают к системе с водяным замком; может потребоваться эмболизация

• газовая эмболия встречается редко (до 0,2% пациентов) и более вероятна при использовании бесклапанной коаксиальной иглы, непреднамеренно попавшей в легочную вену; даже небольшие объемы газа могут привести к окклюзии коронарного или церебрального сосуда; терапия включает ингаляцию 100% кислорода, положение Тренделенбурга и укладывание на левый бок. Факторы риска включают:

  • вентиляция легких с положительным давлением

  • кашель

  • полостные (кавитарные) очаги

• кровоизлияние в грудную стенку обычно можно контролировать мануальным прижатием

• имплантационный отсев опухоли встречается редко, но более вероятен при множественных пункциях и плевральных опухолях, таких как мезотелиома; его можно иссечь, применить радиочастотную абляцию или лучевую терапию

• неинформативная биопсия; частота варьирует в зависимости от погрешности забора материала и типа очага. Биопсию можно повторить, также полезным может быть цитологическое исследование с экспресс-оценкой на месте