Блуждающий нерв

Блуждающий нерв (TA: nervus vagus или nervus cranialis X) — десятый черепной нерв (CN X), который выходит из полости черепа через яремное отверстие, спускается по шее в пределах сонного влагалища, проходит по перикарду в брюшную полость, отдавая многочисленные ветви. Это самый длинный черепной нерв.

Анатомия

Это смешанный нерв, содержащий парасимпатический, двигательный и чувствительный компоненты, обеспечивающий основную часть парасимпатической иннервации желудочно-кишечного тракта и сердца, двигательные волокна к гортани и глотке, а также чувствительные волокна к наружному слуховому проходу и мозговым оболочкам. 

Локализация

Блуждающий нерв берет начало в виде множественных корешков в заднелатеральной борозде продолговатого мозга, между нижней мозжечковой ножкой и нижним оливным ядром. 

В формировании блуждающего нерва принимают участие четыре ядра черепных нервов:

• два двигательных ядра:

  • двоякое ядро: жаберные двигательные волокна 

  • дорсальное ядро блуждающего нерва: парасимпатические двигательные волокна (висцеральные эфферентные)

• два чувствительных ядра:

  • ядро одиночного пути: висцеральная чувствительность (вкус)

  • спинномозговое ядро тройничного нерва: общая чувствительность (кожная)

Ход

Внутричерепной отдел

Волокна от центральных ядер выходят из/входят в продолговатый мозг в позадиоливной борозде, между языкоглоточным нервом (ЧН IX) и черепным корешком добавочного нерва (ЧН XI). Отсюда блуждающий нерв проходит через базальную цистерну, выходит из полости черепа через сосудистую часть (pars vascularis) яремного отверстия и проникает в каротидное пространство.

Основание черепа

В пределах яремной ямки располагаются верхний (яремный) чувствительный узел блуждающего нерва и нижний (узловатый) узел, находящийся примерно на 1 см дистальнее.

Шея

Блуждающий нерв спускается вертикально на шее внутри сонного влагалища, где он располагается кзади между внутренней/общей сонной артерией и внутренней яремной веной.

Грудная клетка

Поскольку грудная клетка не симметрична, ход левого и правого блуждающих нервов не является идентичным.

Левый блуждающий нерв при входе в грудную клетку проходит кпереди от левой подключичной артерии. Он идет латеральнее дуги аорты, спускаясь позади ворот левого легкого по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы, через которое проникает в брюшную полость.

Правый блуждающий нерв проходит кпереди от правой подключичной артерии, после чего погружается в жировую клетчатку, окружающую плечеголовные сосуды. Он достигает правой паратрахеальной области, затем, аналогично левому, спускается кзади от корня легкого и далее медиально к пищеводному отверстию диафрагмы, через которое проникает в брюшную полость.

Брюшной отдел

Вблизи пищеводного отверстия диафрагмы левый и правый блуждающие нервы соединяются, формируя пищеводное сплетение, от которого образуются и спускаются в брюшную полость передний и задний блуждающие стволы (также называемые желудочными нервами). Стволы не содержат равного количества волокон от левого и правого нервов, поскольку передний ствол сформирован преимущественно волокнами левого блуждающего нерва.

Ветви

Ветви блуждающего нерва описаны ниже в направлении от проксимальных к дистальным.

От верхнего узла:

• менингеальная ветвь

• ушная ветвь (нерв Арнольда)

• мелкие соединительные ветви

От нижнего ганглия:

• глоточный нерв, который отдаёт волокна к глоточному сплетению

  • иннервирует констрикторы глотки: верхний, средний и нижний констрикторы глотки

  • иннервирует продольные мышцы глотки: нёбно-глоточную, трубно-глоточную

  • другие мышцы: мышца, поднимающая нёбную занавеску, нёбно-язычная мышца и мышца язычка

• ветви к сонному гломусу

• верхний гортанный нерв, который делится на:

  • внутренний гортанный нерв

  • наружный гортанный нерв

От блуждающего нерва:

• возвратный гортанный нерв

• верхние и нижние сердечные нервы

• передние и задние бронхиальные нервы

• пищеводное сплетение, отдающее желудочные нервы

Рентгенологические признаки

КТ

Метод первого выбора при лучевой диагностике дистальной невропатии блуждающего нерва. Сканирование с контрастным усилением следует выполнять от подъязычной кости до средостения.

КТ основания черепа в костном режиме может быть полезным дополнением к МРТ при визуализации проксимальной невропатии блуждающего нерва. 

МРТ

Метод первого выбора при лучевой диагностике проксимальной невропатии блуждающего нерва. Протокол должен включать последовательности T1w, T2w, T1w с контрастным усилением и подавлением сигнала от жира (FS) в аксиальной и корональной плоскостях. Зона сканирования должна простираться от продолговатого мозга до подъязычной кости. 

Клиническое значение

Поскольку блуждающий нерв является преимущественно парасимпатическим, сенсорные клинические проявления могут быть слабовыраженными или отсутствовать, особенно при поражении ниже отхождения возвратных гортанных нервов. Клинические признаки включают:

• девиацию язычка в здоровую сторону (в сторону, противоположную поражению)

• ипсилатеральное выпадение глоточного рефлекса

• ипсилатеральный паралич голосовой складки

Супрануклеарные поражения

Супрануклеарные поражения, затрагивающие блуждающий нерв, часто вовлекают и другие черепные нервы, включая IX, XI и XII пары. Односторонние поражения обычно вызывают минимальный дефицит или протекают бессимптомно из-за двусторонней кортикобульбарной иннервации двойного ядра (nucleus ambiguus). При двусторонних кортикобульбарных поражениях может возникать псевдобульбарный паралич.

Поражения ствола мозга

Поражения ствола мозга, которые могут затрагивать блуждающий нерв, включают:

• новообразования ствола мозга

• демиелинизирующие/воспалительные заболевания

• сосудистые заболевания

• сирингобульбия

• синдром Авеллиса

Поражения яремного отверстия

• синдром яремного отверстия (синдром Верне) 

• переломы с вовлечением основания черепа

• новообразования с вовлечением основания черепа

• новообразования яремного отверстия, такие как югулярная параганглиома, менингиома и шваннома

Экстракраниальные поражения

• мононеврит блуждающего нерва 

• травма

• инфильтрация опухолью

• первичные опухоли блуждающего нерва

  • шваннома блуждающего нерва

  • нейрофиброма блуждающего нерва

Связанная патология

Блуждающий нерв может вовлекаться в патологический процесс на любом участке на всем своем протяжении от места отхождения.

История и этимология

«Vagus» в переводе с латыни означает «блуждающий»; нерв назван так из-за своего длинного, блуждающего хода; от этого же латинского корня происходит английское слово «vagrant».