Паралич голосовой складки

Паралич/парез голосовых складок, часто называемый параличом/парезом голосовых связок, представляет собой нарушение подвижности истинной голосовой складки (или связки) вследствие неврологической дисфункции.

Клиническая картина

Односторонний паралич голосовой складки обычно проявляется дисфонией (осиплостью голоса), характеризующейся придыхательным, слабым голосом из-за утечки воздуха через голосовую щель вследствие неспособности одной из голосовых складок к полному приведению. Пациенты также могут жаловаться на дисфагию или попёрхивание, поскольку недостаточность смыкания голосовой щели повышает риск аспирации.

Двусторонний паралич голосовых складок может проявляться одышкой, если парализованные складки фиксируются близко к срединной линии, уменьшая просвет голосовой щели для прохождения воздуха.

Диагноз также может быть установлен случайно при ларингоскопии или лучевых исследованиях, поскольку до одной трети пациентов с нарушением функции голосовых складок не имеют клинических проявлений.

Патология

Неврологическая дисфункция, приводящая к параличу голосовой складки, чаще всего локализуется в области возвратного гортанного нерва, однако также может быть обусловлена более проксимальными поражениями блуждающего нерва (от которого отходит возвратный гортанный нерв) или головного мозга. Повреждение возвратного гортанного нерва нарушает двигательную функцию большинства собственных мышц гортани (задней перстнечерпаловидной, латеральной перстнечерпаловидной, поперечной черпаловидной, косой черпаловидной и щиточерпаловидной).

Для сравнения, повреждение верхнего гортанного нерва, который иннервирует только перстнещитовидную мышцу, вызывает незначительные изменения голоса и имеет меньшее клиническое значение.

Одностороннее поражение встречается значительно чаще, чем двустороннее. Чаще всего поражается левая сторона, вероятно, потому что более протяженный ход левого возвратного гортанного нерва создает больший риск его повреждения.

Этиология

• объёмные образования шеи или верхнего отдела грудной клетки, например, рак лёгкого (наиболее частая причина), патология аорты (например, аневризма грудной аорты), рак щитовидной железы, рак гортани, остеофиты (например, DISH)

• объёмные образования, поражающие блуждающий нерв, например, объёмные образования ярёмного отверстия, опухоли каротидного гломуса

• ятрогенное повреждение, особенно после хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах

• тупая и проникающая травма головы, шеи и грудной клетки

• врождённые аномалии, например, менингомиелоцеле, мальформация Киари, гидроцефалия

• неврологические заболевания, например, болезнь Александра с дебютом у взрослых, мультисистемная атрофия

• идиопатические

Рентгенологические признаки

Визуализационные признаки паралича голосовой складки включают следующее:

• расширение грушевидного синуса

• медиализация и утолщение черпалонадгортанной складки

• расширение желудочка гортани (симптом паруса)

• атрофия щиточерпаловидной мышцы, составляющей основную массу истинной голосовой складки

• переднемедиальное смещение черпаловидного хряща

• отведенная голосовая складка при сканировании на задержке дыхания с компенсаторной гипераддукцией противоположной складки

• атрофия задней перстнечерпаловидной мышцы

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование гортани позволяет проводить динамическую оценку сведения и разведения голосовых складок в реальном времени и хорошо коррелирует с данными гибкой эндоскопии. Датчик располагается поперечно по средней линии шеи над щитовидным хрящом. Оптимальным является положение пациента на спине с легким разгибанием шеи.

• ультразвуковыми ориентирами являются истинные голосовые складки, ложные голосовые складки и черпаловидные хрящи

  • истинные голосовые складки гиперэхогенны и являются более поверхностно расположенными структурами

• наличие и симметрия движений голосовых складок оцениваются при спокойном вдохе, задержке дыхания и фонации

  • одностороннее отсутствие движений истинных/ложных складок и черпаловидного хряща, обычно сопровождающееся компенсаторными движениями контралатеральных структур, в высокой степени указывает на односторонний паралич голосовых складок

Практические рекомендации

При диагностике паралича голосовой складки следует активно искать причину по ходу возвратного гортанного нерва от его истока в стволе мозга через шею, обязательно включая область верхнего средостения.