Мультисистемная атрофия

Мультисистемная атрофия (МСА)< (MSA)< — это спорадическое нейродегенеративное заболевание и синуклеинопатия, характеризующаяся различной степенью выраженности мозжечковой атаксии, вегетативной дисфункции, паркинсонизма и кортикоспинальной дисфункции.

Терминология

Зонтичный термин «мультисистемная атрофия» объединяет несколько ранее описанных состояний. В зависимости от преобладающего двигательного синдрома выделяют два клинических фенотипа:

1. мультисистемная атрофия мозжечкового типа (MSA-C), ранее известная как оливопонтоцеребеллярная атрофия

2. мультисистемная атрофия паркинсонического типа (MSA-P), ранее известная как стриатонигральная дегенерация

Третья, исторически выделявшаяся форма, известная как синдром Шая – Дрейджера, иногда обозначалась как MSA-A (вегетативный тип), однако диагностические критерии Общества расстройств движений (Movement Disorder Society) 2022 года рассматривают вегетативные симптомы как ключевой компонент как клинически установленной MSA-C, так и MSA-P. Таким образом, термин MSA-A больше не используется.

В редких случаях в англоязычной литературе вместо «multiple system atrophy» ошибочно используется термин «multisystem atrophy».

Эпидемиология

Мультисистемная атрофия — спорадическое заболевание с распространенностью 4 случая на 100 000 человек. Симптомы обычно манифестируют в возрасте от 40 до 60 лет. Показатели распространенности демонстрируют выраженную географическую вариабельность: от 0,5 на 100 000 в Испании до 17 на 100 000 в Японии.

Факторы риска

Наиболее надежные генетические ассоциации выявлены для вариантов генов SNCA и COQ2, хотя они имеют популяционную специфичность.

Диагностика

Обновленные критерии Общества двигательных расстройств (Movement Disorder Society) 2022 года для диагностики МСА включают четыре диагностические категории:

• патоморфологически подтвержденная МСА

  • посмертное исследование, выявляющее распространенные и многочисленные альфа-синуклеин-позитивные глиальные цитоплазматические включения в ЦНС, ассоциированные с нейродегенеративными изменениями в стриатонигральных или оливопонтоцеребеллярных структурах

• клинически достоверная МСА

  • спорадическое прогрессирующее заболевание с дебютом у взрослых (>30 лет)

  • вегетативная дисфункция*

  • ≥1 клинического двигательного признака:

    • мозжечковый синдром (как минимум два из следующих: атаксия походки, атаксия в конечностях, мозжечковая дизартрия или глазодвигательные нарушения)

    • паркинсонизм с низким ответом на терапию леводопой

  • ≥2 дополнительных клинических признаков:

    • двигательные признаки: быстрое прогрессирование заболевания, постуральная неустойчивость, тяжелые нарушения речи или выраженная дисфагия, возникшие в течение 3 лет от манифестации двигательных симптомов; индуцированная леводопой краниоцервикальная дистония; симптом Бабинского; миоклонические подергивания или кинетический тремор; постуральные деформации

    • недвигательные признаки: стридор, инспираторные вздохи, холодные с изменением окраски кисти и стопы, эректильная дисфункция, насильственный (патологический) смех или плач

  • ≥1 МРТ-маркера поражения головного мозга

    • MSA-C

      • атрофия скорлупы и эффект магнитной восприимчивости или повышенная диффузия

      • атрофия моста и средних мозжечковых ножек

      • симптом крестовой булочки

    • MSA-P

      • атрофия скорлупы и эффект магнитной восприимчивости или повышение диффузии

      • атрофия средней мозжечковой ножки или повышение диффузии

      • атрофия моста

      • атрофия мозжечка

      • симптом крестовой булочки

    • примечание: эти диагностические критерии не следует считать эквивалентными наиболее часто встречающимся признакам в клинической практике. Например, вопреки интуиции, хотя атрофия мозжечка и повышение диффузии в средних мозжечковых ножках часто встречаются при MSA-C, они не включены в диагностические критерии для помощи в дифференциации MSA-C от других заболеваний мозжечка со схожей клинико-радиологической картиной (например, генетических атаксий)

  • отсутствие критериев исключения:

    • паркинсонизм, отвечающий на леводопу

    • аносмия неясного генеза

    • флюктуирующие нарушения когнитивных функций/внимания/бодрствования с ранним снижением зрительно-пространственного восприятия

    • рецидивирующие зрительные галлюцинации в течение 3 лет от дебюта заболевания

    • деменция в течение 3 лет от дебюта заболевания

    • надъядерный парез взора вниз или замедленные вертикальные саккады

    • данные исследования МРТ головного мозга, указывающие на альтернативный диагноз (например, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь мелких сосудов, вызывающая сосудистый паркинсонизм, рассеянный склероз или нормотензивная гидроцефалия)

    • документированная альтернативная причина вегетативной недостаточности, атаксии или паркинсонизма

• клинически вероятная МСА

  • спорадическое прогрессирующее заболевание с дебютом во взрослом возрасте (>30 лет)

  • ≥2 из следующих признаков:

    • вегетативная дисфункция*

    • паркинсонизм

    • синдром мозжечковой атаксии

  • ≥1 поддерживающего клинического признака (см. под критериями клинически установленного диагноза)

  • МРТ-маркеры головного мозга не требуются

  • отсутствие критериев исключения (см. под критериями клинически установленного диагноза)

• возможная продромальная МСА (исследовательские критерии)

  • спорадическое прогрессирующее заболевание с дебютом во взрослом возрасте (>30 лет)

  • ≥1 из следующих признаков:

    • расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (подтвержденное полисомнографией)

    • вегетативная дисфункция* (при этом у мужчин моложе 60 лет эректильная дисфункция также должна сочетаться с нарушениями мочеиспускания)

  • ≥1 клинического двигательного признака:

    • минимально выраженные признаки паркинсонизма

    • минимально выраженные мозжечковые признаки

  • отсутствие критериев исключения (см. под критериями клинически установленного диагноза, а также отсутствие изменений при сцинтиграфии симпатической иннервации сердца)

*Вегетативная дисфункция определяется наличием хотя бы одного из следующих признаков:

• необъяснимые трудности при мочеиспускании с объёмом остаточной мочи не менее 100 мл (для клинически установленной МСА) или любого объёма (для клинически вероятной или возможной продромальной МСА)

• необъяснимое ургентное недержание мочи

• нейрогенная ортостатическая гипотензия (падение артериального давления не менее чем на 20/10 мм рт. ст.) после перехода в положение стоя или при проведении тилт-теста в течение 3 минут (для клинически установленной МСА) или 10 минут (для клинически вероятной или возможной продромальной МСА)

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна.

MSA-P проявляется преимущественно паркинсонизмом с умеренно выраженными мозжечковыми и пирамидными симптомами и признаками. Также часто встречается вегетативная дисфункция. Атаксия и бульбарные симптомы менее выражены.

MSA-C проявляется преимущественно мозжечковыми и стволовыми симптомами и признаками. Как правило, атаксия и бульбарная дисфункция выражены. Также часто встречается вегетативная дисфункция. Паркинсонизм менее выражен.

Хотя вегетативная дисфункция является частым клиническим признаком МСА, она не всегда обязательна. Действительно, в одном исследовании было обнаружено, что примерно у 40% пациентов изначально отсутствовала вегетативная дисфункция, а у небольшой части (8%) она так и не развилась при длительном наблюдении.

Патология

Как и другие синуклеинопатии, МСА возникает вследствие нарушений метаболизма альфа-синуклеина, приводящих к его внутриклеточному накоплению. В отличие от болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви (двух других синуклеинопатий), эти внутриклеточные включения обнаруживаются не только в нейронах, но и в олигодендроглии. 

Рентгенологические признаки

МРТ является методом выбора для визуализации пациентов с подозрением на МСА. Подчеркивается, что MSA-C и MSA-P представляют собой клинические формы и не могут быть надежно дифференцированы при МРТ из-за значительного перекрытия данных исследования. Отсутствие изменений при МРТ не исключает диагноз МСА (см. диагностические критерии выше) вследствие низкой чувствительности (особенно на ранних стадиях заболевания), однако МРТ обладает высокой специфичностью в дифференциальной диагностике МСА с болезнью Паркинсона и прогрессирующим надъядерным параличом, являющимися важными клиническими мимиками.

МРТ

• гиперинтенсивный сигнал на T2 в мостомозжечковых путях

  • мост (симптом «крестообразной булочки» или его предшественник — симптом вертикальной линии)

  • средние ножки мозжечка (симптом средних ножек мозжечка)

  • нижние ножки мозжечка (симптом нижних ножек мозжечка)

  • мозжечок

• патологический сигнал от скорлупы

  • снижение интенсивности сигнала на последовательностях T2*, GRE или SWI относительно бледного шара и красного ядра

  • патологически гиперинтенсивный линейный ободок на T2 по периферии скорлупы (симптом ободка скорлупы), определяемый при 1,5 Тл (вариант нормы при 3 Тл)

• непропорциональная атрофия

  • скорлупы

  • мост

    • скорость атрофии также может быть информативна; по данным одного исследования, скорость атрофии характерна для MSA-C при следующих пороговых значениях:

      • скорость атрофии при измерении переднезаднего размера моста: -0,87 мм/год (высокоспецифично, но малочувствительно)

      • скорость атрофии -0,4 мм/год имела чувствительность 92% и специфичность 87%

  • средняя ножка мозжечка

    • скорость атрофии также может быть информативна; по данным одного исследования, скорость атрофии характерна для MSA-C при следующих пороговых значениях:

      • скорость -0,84 мм/год (высокоспецифично, но малочувствительно)

      • скорость -0,5 мм/год имела чувствительность 85% и специфичность 79%

  • мозжечок

• диффузионно-тензорная визуализация

  • ADC: выше в мосту, мозжечке и скорлупе по сравнению с болезнью Паркинсона или контрольной группой

  • фракционная анизотропия (FA): ниже в мосту, мозжечке и скорлупе по сравнению с болезнью Паркинсона или контрольной группой

Радионуклидная диагностика

При визуализации переносчиков дофамина в головном мозге с помощью ОФЭКТ/КТ с I-123 иофлупаном отмечается утрата нормального серповидного (в форме запятой) накопления радиофармпрепарата в полосатом теле. Вместо этого в головке хвостатого ядра выявляется накопление в виде точки или овала при отсутствии накопления радиофармпрепарата в скорлупе. Количественная оценка демонстрирует сниженное накопление в скорлупе по сравнению с нормой.

При оценке симпатической иннервации сердца с помощью сцинтиграфии с I-123 MIBG патологическое соотношение сердце/средостение через 4 часа после введения радиофармпрепарата является критерием исключения возможной продромальной мультисистемной атрофии (МСА).

Лечение и прогноз

К сожалению, эффективного патогенетического лечения не существует, и ведение пациентов остается поддерживающим (например, противопаркинсонические препараты при паркинсонизме, средства опоры при атаксии походки и т. д.). Заболевание неуклонно прогрессирует, в конечном итоге приводя к летальному исходу, обычно в течение 10 лет с момента постановки диагноза. 

Дифференциальный диагноз

Клинические и радиологические имитаторы МСА включают следующее:

• синдром тремора/атаксии, ассоциированный с ломкой хромосомой X

• спиноцеребеллярная атаксия

• болезнь Паркинсона

• прогрессирующий надъядерный паралич

• деменция с тельцами Леви

• кортикобазальная дегенерация

• паранеопластическая мозжечковая дегенерация