Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (DLB)<€>, также известная как болезнь с тельцами Леви, представляет собой синуклеинопатию и нейродегенеративное заболевание, тесно связанное с болезнью Паркинсона.

Эпидемиология

Деменция с тельцами Леви проявляется у лиц пожилого возраста, со средним возрастом манифестации ~70 лет, и носит спорадический характер. В отличие от деменции при болезни Паркинсона, которая чаще встречается у мужчин, при деменции с тельцами Леви распределение по полу более равномерное.

Это вторая по распространенности нейродегенеративная причина деменции у пожилых пациентов после болезни Альцгеймера, на которую приходится 15–20% случаев.

Клиническая картина

Как правило, первоначально у пациентов возникают когнитивные нарушения с незначительным дефицитом памяти на ранних стадиях заболевания. К ключевым признакам относятся:

• флуктуирующие когнитивные нарушения, особенно в сфере управляющих функций (нарушения лобного типа), внимания (т. е. делирий) и уровня бодрствования

• зрительно-пространственные нарушения, включая зрительные галлюцинации (детализированные и яркие)

• сопутствующий двигательный паркинсонизм может присутствовать, но встречается реже, чаще развиваясь спустя годы после дебюта деменции

Также могут наблюдаться продромальные симптомы, такие как проявления со стороны ЖКТ (запор, гастропарез, тошнота), расстройство поведения в фазе быстрого сна, аносмия и тревожность.

Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона

В этом спектре следует различать три патологических состояния:

1. Болезнь Паркинсона

2. деменция при болезни Паркинсона

3. деменция с тельцами Леви

Взаимосвязь между болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви остается спорной: некоторые авторы считают их различными проявлениями (или точками одного спектра) одного и того же заболевания, в то время как другие полагают, что это отдельные нозологические формы. Несмотря на это, основное клиническое различие заключается во времени возникновения симптомов.

При деменции с тельцами Леви деменция предшествует паркинсонизму или сопутствует ему (или, по крайней мере, становится клинически очевидной в течение условных 12 месяцев с момента появления клинической картины). С другой стороны, у пациентов с болезнью Паркинсона также нередко развивается деменция. Однако она обычно возникает спустя годы после появления двигательных симптомов паркинсонизма. Такие случаи называют деменцией при болезни Паркинсона (PDD); когнитивным нарушениям должно предшествовать как минимум условных 12 месяцев паркинсонизма без деменции.

Деменция с тельцами Леви и болезнь Альцгеймера

Выраженные и изначально относительно изолированные нарушения памяти, наблюдаемые на ранних стадиях классической болезни Альцгеймера, являются основным отличительным клиническим признаком. Вариант болезни Альцгеймера с задней корковой атрофией дифференцировать сложнее, в частности из-за сходства некоторых клинических проявлений. Однако корковая атрофия при деменции с тельцами Леви носит менее диффузный характер по сравнению с болезнью Альцгеймера.

Следует отметить, однако, что деменция с тельцами Леви и болезнь Альцгеймера могут сочетаться, что может проявляться клинически, рентгенологически и/или патоморфологически.

Патоморфология

Характерным признаком деменции с тельцами Леви (что неудивительно) является накопление телец Леви по всему головному мозгу. Эти внутриклеточные включения возникают в результате агрегации неправильно свернутого α-синуклеина. Тельца Леви определяются в наибольшей концентрации в среднем мозге, гипоталамусе, базальных ганглиях, нижних оливах, ретикулярной формации ствола мозга и зубчатых ядрах мозжечка. Также присутствуют нейрофибриллярные клубки, хотя, в отличие от тех, что обнаруживаются при болезни Альцгеймера, они не содержат амилоидного ядра.

Рентгенологические признаки

МРТ является методом выбора для структурной визуализации головного мозга, однако специфические легко идентифицируемые признаки, подтверждающие диагноз деменции с тельцами Леви, отсутствуют. Напротив, функциональная визуализация с помощью ОФЭКТ или ПЭТ во многих отношениях более информативна.

МРТ

К сожалению, в литературе представлено множество исследований, демонстрирующих атрофию различных отделов головного мозга без четко выраженного характерного паттерна. Наибольшую помощь в дифференциации деменции с тельцами Леви от других причин деменции оказывает отсутствие признаков других заболеваний.

Описанные признаки включают:

• генерализованное уменьшение объема головного мозга, наиболее выраженное в:

  • лобных долях

  • теменно-височных областях

• расширение боковых желудочков

• относительно фокальная атрофия:

  • среднего мозга

  • гипоталамуса

  • безымянного вещества

• отсутствие симптома «ласточкиного хвоста» 

  • нигросома-1 в норме гиперинтенсивна на SWI, однако эта гиперинтенсивность утрачивается при деменции с тельцами Леви, аналогично болезни Паркинсона 

  • сообщается о чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата на 3T SWI в 93%, со специфичностью и прогностической ценностью положительного результата 87%

Возможно, что более важно, медиальные отделы височной доли и гиппокампы остаются относительно нормальных размеров, что помогает дифференцировать деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера. Однако, что примечательно, по сравнению с деменцией при болезни Паркинсона, при деменции с тельцами Леви выше вероятность наличия церебральной амилоидной ангиопатии и ишемических изменений мелких сосудов.

Радионуклидная диагностика

ФДГ-ПЭТ

Хотя лобная и височная гипоперфузия могут быть схожи с картиной при болезни Альцгеймера, затылочная гипоперфузия и симптом поясного островка (сохранный метаболизм задней поясной извилины) при ФДГ-ПЭТ могут помочь в дифференциации от других типов деменции, особенно болезни Альцгеймера. Если затылочная доля не вовлечена, деменцию с тельцами Леви и болезнь Альцгеймера невозможно дифференцировать на основании их ПЭТ-паттернов.

Амилоидная ПЭТ

Более чем у половины пациентов с деменцией с тельцами Леви результаты амилоидной ПЭТ могут быть положительными.

ОФЭКТ с I-123 иофлупаном

Визуализация с использованием радиофармпрепаратов к транспортерам дофамина (например, DaTscan) может помочь отличить деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера, особенно когда клинические данные и данные ПЭТ с ФДГ неоднозначны. Данные исследования при деменции с тельцами Леви включают патологическое накопление в стриатуме, которое может быть более симметричным, чем у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона. Это патологическое стриатарное накопление обычно начинается в задних отделах скорлупы, но также может носить более диффузный характер по всему стриатуму, причём последний паттерн нетипичен для деменции при болезни Паркинсона.

Лечение и прогноз

В отличие от болезни Паркинсона, пациенты с деменцией с тельцами Леви хуже реагируют на комбинированную терапию леводопой, а также более чувствительны к нейролептикам, которые могут вызывать ригидность, угнетение сознания, гипертермию, падения, ортостатическую гипотензию и коллапс. Однако деменция с тельцами Леви благоприятно отвечает на ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, ривастигмин, донепезил), даже лучше, чем болезнь Альцгеймера.

История и этимология

Включения в виде телец Леви были впервые описаны в начале 1900-х годов американским неврологом немецкого происхождения Frederic Lewy. Однако связь деменции с тельцами Леви была впервые выявлена в 1976 году Kenji Kosaka, японским психиатром и нейропатологом. 

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что многие нейродегенеративные заболевания имеют значительное перекрытие признаков, и четкое разграничение между нозологиями не всегда возможно. В случае деменции с тельцами Леви это особенно актуально, учитывая выраженное перекрытие со следующими заболеваниями:

• Болезнь Альцгеймера

  • клиническая картина: иногда может иметь сходную клиническую картину с деменцией лобного типа или задней корковой атрофией

  • лучевая диагностика: выраженное поражение гиппокампов при структурной нейровизуализации; положительный результат ПЭТ с амилоидным трейсером не исключает деменцию с тельцами Леви

• Болезнь Паркинсона

  • клиническая картина: деменция является лишь поздним признаком, тогда как симптомы паркинсонизма присутствуют на протяжении многих лет

  • лучевая диагностика: могут выявляться незначительные различия при ОФЭКТ с радиофармпрепаратами к транспортерам дофамина

• лобно-височная лобарная дегенерация

  • клиническая картина: обычно более ранний возраст дебюта, отсутствие признаков паркинсонизма, отсутствие зрительных галлюцинаций

  • визуализация: более выраженная лобная/височная атрофия; асимметрия полушарий