Церебральная болезнь мелких сосудов

Болезнь мелких сосудов головного мозга, также известная как церебральная микроангиопатия, — собирательный термин для поражений головного мозга, обусловленных патологией мелких артерий, артериол, капилляров, венул или мелких вен. Это наиболее частая причина сосудистой деменции / когнитивных нарушений и одна из основных причин ишемического и геморрагического инсультов.

Терминология

В литературе наблюдается значительная вариабельность терминологии в отношении болезни мелких сосудов головного мозга.

С точки зрения анатомии к мелким сосудам относятся мелкие артерии, артериолы, капилляры, венулы и мелкие вены. Основное внимание в литературе уделяется артериальному руслу, при этом для данного состояния предлагался термин «болезнь мелких артериальных сосудов», однако венозный коллагеноз также обусловливает часть изменений. Пораженные мелкие сосуды слишком малы для визуализации in vivo, поэтому лучевая диагностика сосредоточена на выявлении их последствий.

С точки зрения морфологических изменений, определяемых при визуализации, церебральная болезнь мелких сосудов включает в себя:

• гиперинтенсивность белого вещества (предположительно сосудистого генеза)

• недавний (свежий) малый субкортикальный инфаркт (RSSI)

• лакуна (предположительно сосудистого генеза)

• периваскулярное пространство

• церебральное микрокровоизлияние

• кортикальный поверхностный сидероз и конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние

• кортикальный церебральный микроинфаркт

• церебральная (кортикальная) атрофия

Хотя гиперинтенсивность белого вещества является ключевым визуализационным маркером болезни мелких сосудов, она не специфична для неё, и другие причины изменения сигнала от белого вещества следует рассматривать в клиническом контексте. Аналогичные изменения сигнала в подкорковом сером веществе и стволе головного мозга обычно исключаются из обсуждения, если не оговорено иное, что обуславливает использование терминов, сосредоточенных на болезни мелких сосудов белого вещества.

Термин лейкоареоз представляет собой радиологический описательный термин, применяемый для обозначения гиподенсных зон белого вещества на КТ и участков гиперинтенсивного сигнала на T2-взвешенной МРТ предположительно сосудистого генеза. Согласно рекомендациям «Стандарты описания сосудистых изменений при нейровизуализации 2» (STRIVE-2), данные изменения на МРТ корректно называть гиперинтенсивностью белого вещества (WMH), однако их также часто обозначают как очаги в белом веществе или изменения белого вещества. К аналогичным терминам, описывающим состояние белого вещества, относятся заболевание белого вещества, поражение белого вещества и лейкоэнцефалопатия (последний обычно используется в контексте CADASIL). Реже эти очаги на МРТ называют неопознанными яркими объектами , однако этот термин также вносит путаницу, поскольку используется для обозначения фокальных зон изменения интенсивности сигнала в головном мозге детей с нейрофиброматозом 1 типа, представляющих собой совершенно иной патологический процесс.

Описано множество этиопатогенетических типов болезни мелких сосудов (см. ниже). Наиболее частым является артериолосклероз, или болезнь мелких сосудов, связанная с возрастом и сосудистыми факторами риска, которая на основании прогрессирующего клинического синдрома когнитивных нарушений и соответствующих признаков визуализации диагностируется как болезнь Бинсвангера, хотя популярность этого термина снизилась. Многие варианты названий этого состояния предполагают возрастную этиологию, такие как возрастные гиперинтенсивные изменения/изменения/заболевание/повреждение белого вещества, хотя следует отметить, что не все возрастные изменения белого вещества обусловлены болезнью мелких сосудов.

Характер инфарктов и изменений белого вещества преимущественно ишемический, поэтому также используются такие термины, как хроническая ишемия мелких сосудов, микрососудистая ишемия, ишемическая микроангиопатия и варианты вышеуказанных терминов, такие как ишемическое поражение белого вещества. Однако геморрагические проявления болезни мелких сосудов (церебральные микрокровоизлияния, внутримозговое кровоизлияние и поверхностный кортикальный сидероз) также важно учитывать при проведении дифференциального диагноза и выборе тактики лечения.

Эпидемиология

Распространенность хронической болезни мелких сосудов тесно коррелирует с возрастом и широко варьирует в опубликованной литературе в зависимости от исследуемой популяции, методов визуализации (например, напряженности магнитного поля МРТ) и методологии.

Гиперинтенсивные изменения белого вещества предположительно сосудистого генеза редко встречаются у здоровых детей и нечасто у здоровых молодых взрослых (сообщаемая распространенность составляет от 5% до 40%). Распространенность заметно увеличивается с возрастом: у большинства лиц старше 60 лет выявляется та или иная степень гиперинтенсивности белого вещества.

Существует связь между хронической болезнью мелких сосудов и деменцией, инсультом (как ишемическим, так и геморрагическим) и общей смертностью.

Клиническая картина

Хроническая болезнь мелких сосудов часто является случайной бессимптомной находкой при визуализации. Однако доказано, что она вызывает сосудистую деменцию и чаще встречается у пациентов с деменцией (сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви) по сравнению с общей популяцией (100% против 92% соответственно в одном из исследований).

Патология

Этиология

Выделяют несколько этиопатогенетических типов церебральной микроангиопатии (болезни мелких сосудов головного мозга):

1. артериопатия глубоких перфорантных артерий (микроангиопатия, связанная с возрастом и сосудистыми факторами риска): см. гипертензивная микроангиопатия и болезнь Бинсвангера

2. церебральная амилоидная ангиопатия (спорадическая, семейная, ятрогенная)

3. наследственные/генетические болезни мелких сосудов, помимо церебральной амилоидной ангиопатии, такие как:

   • CADASIL (наиболее частая)

   • CARASAL

   • CARASIL

   • болезнь мелких сосудов головного мозга, ассоциированная с COL4A1

   • болезнь Фабри

   • гетерозиготная церебральная микроангиопатия, ассоциированная с HTRA1

   • MELAS

   • болезнь мелких сосудов, ассоциированная с NIT1

   • PADMAL

   • ретинальная васкулопатия с церебральной лейкоэнцефалопатией и системными проявлениями (RVCL-S)

4. воспалительные и иммуноопосредованные заболевания мелких сосудов (васкулит ЦНС)

5. венозный коллагеноз

6. другие заболевания мелких сосудов, такие как

   • постлучевая ангиопатия

   • неамилоидная микрососудистая дегенерация при болезни Альцгеймера

Микроскопическая картина

Гистологическое исследование этих очагов выявляет атрофию аксонов и снижение содержания миелина, хотя МРТ переоценивает степень демиелинизации, так как многие участки изменений на FLAIR обусловлены увеличением содержания жидкости, а не демиелинизацией.  

Патофизиология очагов в белом веществе различается в зависимости от зоны поражения, то есть перивентрикулярного или глубокого (субкортикального) белого вещества. Это различие подчеркивается в шкале Фазекас, в которой эти две зоны разделены. Патогенез и особенно клиническое значение до сих пор изучены не до конца.

Очаги в перивентрикулярном белом веществе

Считается, что изменения перивентрикулярного белого вещества (3–13 мм от поверхности желудочков) обусловлены скорее гемодинамическими факторами, чем только болезнью мелких сосудов. Эта область представляет собой пограничную сосудистую зону, кровоснабжаемую неколлатерализирующимися вентрикулофугальными сосудами, отходящими от субэпендимальных артерий. В связи с этим она уязвима к локальному и системному снижению мозгового кровотока. Данные изменения служат предиктором инфарктов пограничных зон, особенно при расположении вдоль задних рогов, и коррелируют со стенозом сонных артерий.

Следует отметить, что юкставентрикулярные изменения белого вещества (<3 мм от поверхности желудочка), такие как гранулярный эпендимит, не связаны с болезнью мелких сосудов, а представляют собой пропотевание ЦСЖ вследствие нарушения целостности эпендимы.

Очаги в глубоком и субкортикальном белом веществе

Считается, что изменения глубокого белого вещества (>13 мм от поверхности желудочка, >4 мм от границы серого и белого вещества) обусловлены липогиалинозом (болезнью мелких сосудов), то есть неполным артериосклерозом. Они являются предиктором и иногда радиологическим последствием лакунарных инфарктов.

Рентгенологические признаки

МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки церебральной болезни мелких сосудов. Стандарты описания сосудистых изменений при нейровизуализации 2 (STRIVE-2) рекомендуют выполнение следующих МР-последовательностей: T1, T2, FLAIR, DWI, GRE или SWI, а также МРА.

Изменения белого вещества

Хроническая болезнь мелких сосудов проявляется двусторонними очаговыми или диффузными изменениями белого вещества, часто выявляемыми при визуализирующих исследованиях. Шкала Фазекас широко применяется в рутинной клинической практике и представляет собой простую систему качественной оценки. Однако в современных исследованиях все чаще отдают предпочтение волюметрической количественной оценке для повышения чувствительности и воспроизводимости.

КТ

• гиподенсные участки в белом веществе без накопления контраста

МРТ

• T1: гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал, менее заметны, чем на T2/FLAIR

• T2/FLAIR: гиперинтенсивный сигнал

• DWI: ограничение диффузии отсутствует

• T1 C+ (Gd): без накопления контраста

Другие изменения

Помимо изменений белого вещества, как упоминалось выше, болезнь мелких сосудов головного мозга может иметь ряд других радиологических проявлений. Подробное описание этих признаков см. в соответствующих статьях:

• церебральная (корковая) атрофия

• церебральные микрокровоизлияния

• конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние

• кортикальный поверхностный сидероз

• расширенные периваскулярные пространства

• недавние малые подкорковые инфаркты (RSSI)

• лакуны (предположительно сосудистого генеза)

• кортикальный церебральный микроинфаркт

История и этимология

Термин «лейкоареоз» означает разрежение белого вещества и происходит от греческого (leuko = белый и araios = разрежение). Впервые он был предложен Vladimir Hachinski (fl. 2021), канадским неврологом украинского происхождения. Он также ввёл термин мультиинфарктная деменция и разработал ишемическую шкалу Хачинского.

Дифференциальный диагноз

Причины болезни мелких сосудов для дифференциальной диагностики перечислены выше в разделе «Этиология».