Стеноз сонной артерии

Name: Стеноз сонной артерии
Creator: Bruno Di Muzio

Синонимы: Стеноз сонной артерии, Экстракраниальный стеноз сонной артерии, Стеноз внутренней сонной артерии, Экстракраниальный стеноз внутренней сонной артерии

Bruno Di Muzio

Сосуды Голова и шея Центральная нервная система Интервенционная радиология

Стеноз сонной артерии, также известный как стеноз внутренней сонной артерии или стеноз экстракраниального отдела сонной артерии, обычно обусловлен атеросклеротическим процессом и является одной из основных причин инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА).

В этой статье рассматривается стеноз каротидного синуса и проксимального сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), поскольку обе эти локализации являются наиболее частыми местами симптомного и клинически значимого стеноза.

Калькулятор: калькулятор стеноза сонной артерии

Эпидемиология

Стеноз сонной артерии чаще встречается у пожилых людей и у мужчин. У бессимптомных пациентов старше 80 лет тяжелый стеноз выявляется примерно у 3% мужчин и 1% женщин.

На атеросклеротическое поражение сонных артерий приходится ~15% всех ишемических инсультов и ТИА. Ежегодная заболеваемость стенозом экстракраниального отдела сонных артерий как причиной инсульта составляет ~13 на 100 000 населения в США.

Клиническая картина

Стеноз сонной артерии может проявляться широким спектром симптомов, обусловленных ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой. В редких случаях выраженный стеноз сонной артерии может приводить к конвекситальному субарахноидальному кровоизлиянию вследствие разрыва компенсаторных пиальных сосудов.

Патология

Стеноз сонных артерий практически всегда имеет атеросклеротическое происхождение. Состав бляшки описывается гистологической классификацией Американской кардиологической ассоциации (AHA), в которой поражения классифицируются в типичном порядке их прогрессирования:

тип I: начальный очаг с изолированными макрофагальными пенистыми клетками
тип II: жировая полоска с несколькими слоями пенистых клеток
тип III: промежуточный очаг (преатерома) с рассеянными внеклеточными скоплениями липидов
тип IV: атерома, первый развитый очаг со сливающимся внеклеточным липидным ядром
тип V: липидное ядро с выраженной новообразованной фиброзной соединительной тканью
- тип Va: фиброатерома
- тип Vb: преимущественно кальцинированная
- тип Vc: преимущественно фиброзная
тип VI: осложненный очаг, бляшка типа IV или V
- тип VIa: нарушение целостности поверхности
- тип VIb: внутрибляшечное кровоизлияние
- тип VIc: тромб

Развитые типы высокого риска (липидное или некротическое ядро, внутрибляшечное кровоизлияние и тонкая или разорванная фиброзная покрышка) соответствуют характеристикам бляшки, ассоциированным с повышенным риском цереброваскулярных событий.

Рентгенологические признаки

Традиционная ангиография считалась стандартным методом оценки стеноза сонных артерий; кроме того, исследования, опубликованные в 1990-х годах (NASCET, ECST и ACAS), основывались именно на этом методе. Однако внедрение и развитие ультразвуковой допплерографии, КТ-ангиографии (КТА) и МР-ангиографии (МРА) всё активнее вытесняют ангиографию из диагностической практики, и в настоящее время ангиография в основном применяется для эндоваскулярного лечения.

Ультразвуковое исследование

В серошкальном режиме может проводиться характеристика бляшек:

тип I: преимущественно гипоэхогенная с тонким эхогенным ободком
тип II: эхогенная бляшка с >50% гипоэхогенных участков
тип III: эхогенная бляшка с <50% гипоэхогенных участков
тип IV: однородно эхогенная бляшка

Их можно охарактеризовать как:

гомогенные (тип I и IV)
гетерогенные (тип II и III)

Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование является методом первой линии для скрининга, позволяя оценить как характеристики бляшки, так и параметры кровотока. Степень стеноза оценивается по скоростным критериям, чаще всего по консенсусу Общества радиологов в ультразвуковой диагностике (SRU), согласно которому пиковая систолическая скорость (PSV) во внутренней сонной артерии (ВСА) ≥125 см/с указывает на стеноз ≥50%, а >230 см/с указывает на стеноз ≥70%.

В 2021 году Межсоциетальная аккредитационная комиссия (IAC) рекомендовала повысить пороговое значение PSV для стеноза ≥50% со 125 до 180 см/с, поскольку исходное значение завышало степень стеноза; пороговые значения для стеноза более высокой степени не изменились. При гемодинамически значимом стенозе обычно направляют на КТА или МРА. Полные скоростные критерии рассматриваются в отдельной статье, посвященной допплеровским ультразвуковым критериям стеноза сонных артерий.

МРТ

МРТ позволяет оценить морфологию бляшки, при этом признаки высокого риска ассоциированы с повышенным риском последующих цереброваскулярных событий. Поскольку МРТ не позволяет дифференцировать каждый гистологический подтип (см. раздел «Патоморфология» выше), используется модифицированная классификация бляшек AHA:

тип I-II: практически нормальная стенка
тип III: диффузное утолщение интимы или небольшая эксцентрическая бляшка
тип IV-V: липидное или некротическое ядро, окруженное фиброзной тканью
тип VI: осложненная бляшка с дефектом поверхности, кровоизлиянием или тромбом
тип VII: кальцинированная бляшка
тип VIII: фиброзная бляшка без липидного ядра

Ангиография (ДСА)

Исследование NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) продемонстрировало убедительное преимущество каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптомным стенозом ВСА 70–99%. В критериях NASCET процент стеноза ВСА рассчитывался по данным ангиографии по следующей формуле:

% стеноза ВСА = (1 - [минимальный диаметр ВСА / диаметр неизмененного дистального шейного отдела ВСА]) x 100

Исследование European Carotid Surgery Trial (ECST) также продемонстрировало преимущества каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптоматическим стенозом ВСА > 80%. В ECST процент стеноза ВСА рассчитывался ангиографически по следующей формуле:

% стеноза ВСА = (1 - [диаметр наиболее суженного участка/предполагаемый исходный диаметр в месте стеноза]) x 100

Лечение и прогноз

Исследования NASCET и ECST продемонстрировали преимущества эндартерэктомии у пациентов с симптоматическим стенозом высокой степени. В 1995 году исследование Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) показало, что пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии с уменьшением диаметра на 60% и более эндартерэктомия приносит пользу: совокупный 5-летний риск ипсилатерального инсульта и любого периоперационного инсульта или смерти снизился с 11,0% до 5,1% (снижение относительного риска на 53%).

Последующие достижения медикаментозной терапии поставили под сомнение необходимость рутинной реваскуляризации при бессимптомном течении заболевания. В исследованиях CREST-2 (одно по стентированию, другое по эндартерэктомии), в которых пациенты с бессимптомным стенозом 70% или более были рандомизированы в группы интенсивной медикаментозной терапии с реваскуляризацией или без нее, добавление стентирования сонных артерий снижало 4-летнюю частоту периоперационного инсульта или смерти, либо ипсилатерального инсульта по сравнению с исключительно медикаментозной терапией (2,8% против 6,0%), тогда как добавление каротидной эндартерэктомии не принесло статистически значимой пользы (3,7% против 5,3%).

Таким образом, оптимальная медикаментозная терапия (контроль артериального давления и липидного профиля, антитромбоцитарная терапия и модификация факторов риска) считается основой лечения всех пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии, тогда как каротидная эндартерэктомия показана пациентам со средним хирургическим риском, имеющим визуализационные или клинические признаки повышенного риска позднего инсульта и ожидаемую продолжительность жизни более пяти лет. К этим визуализационным признакам повышенного риска относятся определяемые при МРТ характеристики бляшки, в частности внутрибляшечное кровоизлияние, богатое липидами некротическое ядро и разрыв фиброзной покрышки, которые повышают риск последующих цереброваскулярных событий как у симптомных, так и у бессимптомных пациентов.

Процедуры, используемые для лечения стеноза сонной артерии, включают каротидную эндартерэктомию, стентирование сонной артерии и транскаротидную реваскуляризацию артерий.

Каротидная эндартерэктомия и транскаротидная реваскуляризация сонных артерий более эффективны, чем стентирование сонных артерий, в отношении снижения краткосрочного и долгосрочного риска инсульта. Для сравнения, стентирование сонных артерий имеет преимущества в снижении риска повреждения черепных нервов, гематомы и инфекционных осложнений.