Расслоение внутренней сонной артерии

Расслоение внутренней сонной артерии (ВСА), как и расслоение артерий другой локализации, является результатом проникновения крови в медию через разрыв в интиме и представляет собой частую причину ишемического инсульта у пациентов молодого возраста.

Эпидемиология

Расслоение может возникнуть в любом возрасте, но является частой причиной ишемического инсульта у молодых пациентов. Расслоение внутренней сонной артерии составляет 20–25% инсультов у пациентов моложе 45 лет, а ежегодная заболеваемость — 2,6–2,9 на 100 000 населения, хотя этот показатель может быть недооценен. Расслоения краниоцервикальных артерий (включая расслоения позвоночных артерий) имеют расчетную заболеваемость до 5 случаев на 100 000 в общей популяции. Средний возраст возникновения составляет 45 лет, наблюдается небольшое преобладание у мужчин (~55%). Примечательно, что существует сезонная связь: расслоение чаще возникает зимой.

Факторы риска

• системная артериальная гипертензия

• заболевания соединительной ткани, например, синдром Элерса — Данлоса, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Лойса — Дитца, фибромышечная дисплазия 

• гипергомоцистеинемия

• травма шейного отдела (см. тупая травма цереброваскулярных сосудов)

• синдром Игла

• мигрень с аурой

Клиническая картина

Классическая клиническая картина может включать один или несколько из следующих признаков:

• локальная боль

• ипсилатеральная головная боль (включая громоподобную головную боль) или боль в лице

• ипсилатеральная боль в шее

• ипсилатеральный синдром Горнера

• ипсилатеральные нейропатии черепных нервов (например, синдром Колле — Сикара)

• ипсилатеральный ишемический инсульт в переднем сосудистом бассейне

• ишемия сетчатки или синдром инфаркта глазницы

• пульсирующий шум в ушах

Такое сочетание симптомов и признаков встречается лишь у меньшей части пациентов. Из-за отсутствия специфических признаков диагноз часто некоторое время остается нераспознанным.

Патология

Расслоение экстракраниального отдела внутренней сонной артерии встречается чаще, чем интракраниального. Обычно оно происходит на 2-3 см выше бифуркации общей сонной артерии и является причиной 2,5% всех первичных инсультов.

Расслоение артерии возникает в результате разрыва внутренней оболочки (tunica intima) или vasa vasorum, что приводит к проникновению крови в среднюю оболочку (tunica media) с расслоением стенки сосуда и формированием ложного просвета. Распространение гематомы по направлению к адвентиции (tunica adventitia) может вызвать субадвентициальное расслоение и сопровождаться расслаивающей псевдоаневризмой, а в сторону интимы — привести к субинтимальному расслоению.

Внутренние сонные артерии, как и позвоночные артерии, имеют иное распределение эластических волокон по сравнению с сосудами аналогичного калибра другой локализации (хотя это оспаривается). Хотя средняя оболочка (tunica media) и адвентиция (tunica adventitia) присутствуют, их толщина составляет лишь треть от толщины их экстракраниальных аналогов, при этом подавляющее большинство эластических волокон расположено в субэндотелиальной эластической пластинке. Это принципиальное различие объясняет заметно отличающееся естественное течение расслоений внутричерепных артерий по сравнению с их экстракраниальными аналогами. Когда разрыв нарушает целостность вышеупомянутого субэндотелиального эластического слоя, практически отсутствует ткань, препятствующая распространению в субарахноидальное пространство, что обусловливает очень высокую частоту развития субарахноидального кровоизлияния.

Этиология

Причины расслоения можно разделить на спонтанные, травматические и ятрогенные:

• спонтанные

  • особенно у пациентов с фибромускулярной дисплазией или другими заболеваниями соединительной ткани, например, синдромом Марфана

• травматическое (см. тупую цереброваскулярную травму)

  • дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, сильный кашель или сморкание, мануальная терапия, длительные телефонные разговоры

• ятрогенное, например, церебральная цифровая субтракционная ангиография

Ассоциированные состояния

• дилатация корня аорты

• интракраниальная аневризма

Рентгенологические признаки

Спонтанное расслоение экстракраниального отдела внутренней сонной артерии обычно начинается вблизи основания черепа и распространяется на дистальную часть шейного сегмента.

УЗИ

В значительной степени ограничивается шейным отделом сонной артерии, где могут визуализироваться нарушения кровотока, интрамуральная гематома, внутрипросветный тромб и подвижные лоскуты интимы. Может определяться симптом двойного просвета. При наличии интрамуральной гематомы может визуализироваться эксцентричный эхогенный компонент.

КТ

• бесконтрастная КТ головного мозга малочувствительна к расслоению, но может визуализировать

  • признаки ишемического инсульта

  • гематому стенки артерии в верхнем отделе ВСА в виде спонтанного серповидного гиперденсного очага

• КТ-ангиография может выявлять

  • расширение расслоенной артерии

  • патологический контур сосуда (см. ДСА ниже): обычно считается высокоспецифичным и чувствительным

  • классическая картина: суженный эксцентричный просвет, окруженный полулунным пристеночным тромбом и тонким кольцевидным накоплением контраста (накопление контраста в vasa vasorum адвентиции)

  • интимальный лоскут

  • расслаивающая аневризма (псевдоаневризма внутренней сонной артерии)

МРТ

При клиническом подозрении на расслоение шейного отдела внутренней сонной артерии (например, в случаях ишемии в каротидном бассейне или травмы шеи) соответствующий протокол МРТ включает МРА шеи для оценки просвета и аксиальные T1-взвешенные изображения с жироподавлением (T1 FS) для оценки (подострой) интрамуральной гематомы. Однако, когда расслоение не подозревается и протокол МРТ не адаптирован соответствующим образом, расслоение субпетрозного отдела внутренней сонной артерии с интрамуральной гематомой обычно все же можно обнаружить на стандартных последовательностях МРТ головного мозга, включая DWI.

МР-интерпретация расслоения ВСА состоит из двух основных компонентов:

• первичное выявление расслоения ВСА

  • T1 FS, T2 и DWI: гиперинтенсивный симптом полумесяца, указывающий на интрамуральную гематому

  • DWI: гиперинтенсивный сигнал в форме полумесяца или кольца, указывающий на интрамуральную гематому

  • МРА: отсутствие феномена потери сигнала от кровотока или изменение контура сосуда

  • SWI: интрамуральная гематома

• выявление вторичного инфаркта головного мозга на DWI/ADC и FLAIR

Хотя и редко, расслоение внутренней сонной артерии (ВСА) иногда может возникать с двух сторон, формируя на аксиальных срезах картину, которую в литературе в шутку называют «симптомом мордочки щенка» (puppy sign) или «симптомом выпученных глаз» (googly eyes sign). Эти признаки носят преимущественно описательный характер и служат скорее мнемоническим правилом для быстрого распознавания изменений при визуализации, что имеет решающее значение.

Ангиография (ДСА)

Хотя цифровая субтракционная ангиография считается «золотым стандартом», она не всегда демонстрирует достоверные признаки расслоения ВСА, поскольку толщина и содержимое артериальной стенки могут визуализироваться недостаточно четко. Могут выявляться следующие изменения:

• неровность контуров стенки сосуда

• симптом струны (нити)

• симптом струны и жемчужины: локальное сужение с участком расширения дистальнее

• формирование псевдоаневризмы: см. псевдоаневризма внутренней сонной артерии

• двойной просвет или интимальный лоскут визуализируются редко

Лечение и прогноз

Часто достаточно консервативного медикаментозного лечения. Оно включает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию. Выбор между этими вариантами антитромботической терапии может определяться индивидуально на основании радиологических признаков, таких как наличие внутрипросветного тромба, степень окклюзии сосуда и размер сопутствующего ишемического инсульта, в сочетании с риском кровотечения у пациента. Консенсус относительно безопасности и эффективности внутривенного тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом вследствие расслоения отсутствует.

Если, несмотря на антитромботическую терапию, симптоматика сохраняется и возникают повторные ишемические инсульты, может быть эффективно подострое эндоваскулярное лечение. Варианты эндоваскулярных вмешательств включают ангиопластику и стентирование. Хирургическое вмешательство играет ограниченную роль, но может включать шунтирование или перевязку сосуда. Детальное знание анатомии виллизиева круга имеет решающее значение при оценке путей коллатерального кровотока.

Прогноз в целом благоприятный. Риск ишемического инсульта наиболее высок в первые дни и недели после расслоения и постепенно снижается в течение последующих 6 месяцев. Реканализация обычно происходит в срок до 12 месяцев после расслоения. Риск рецидива низкий — 0,7–1,9% на пациенто-год, преимущественно в течение первых 3 месяцев, однако этот риск может быть выше у пациентов с определёнными факторами риска (например, фибромускулярная дисплазия).

Осложнения

• диссекционная аневризма шейных артерий: обычно доброкачественная, без риска инсульта или разрыва, но при больших размерах может вызывать компрессию окружающих структур

Дифференциальный диагноз

• фибромускулярная дисплазия без расслоения

  • двустороннее поражение ВСА отмечается примерно в 65% случаев

  • мультифокальный стеноз с прилежащими расширениями, также называемый симптомом «нитки бус»

• атеросклероз

  • поражает луковицу сонной артерии

  • изъязвлённая бляшка может имитировать лоскут интимы на аксиальных изображениях

• мембрана сонной артерии

• дисгенезия ВСА: сонный канал отсутствует или гипоплазирован

• изолированная травматическая псевдоаневризма ВСА: может быть неотличима от псевдоаневризмы при расслоении

• псевдоокклюзия сонной артерии