Тупая цереброваскулярная травма

Тупая цереброваскулярная травма (BCVI), иногда называемая тупой цервиковаскулярной травмой или тупой травмой сонных и позвоночных артерий, относится к спектру редких, но потенциально инвалидизирующих повреждений интракраниальных и экстракраниальных сонных и позвоночных артерий вследствие тупой травмы.

Эпидемиология

Тупая цереброваскулярная травма часто является компонентом политравмы; в крупных сериях КТА при тупой травме сообщается о частоте встречаемости около 1%. Крупный систематический обзор и метаанализ более чем 120 000 пациентов с травмой показали частоту в диапазоне от 0,2 до 2,7%, при этом более новые данные свидетельствуют о том, что эти показатели могут быть выше, чем считалось ранее.

Патология

Преимущественно тупая цереброваскулярная травма обусловлена продольным перерастяжением и/или компрессионным повреждением сосудов.

• повреждение от растяжения: ускорение-замедление может приводить к ротации, дистракции и гиперэкстензии шеи, создавая нагрузку на краниоцервикальные сосуды, что является механизмом наиболее частой причины BCVI (см. дорожно-транспортные происшествия)

• повреждение от сдавления: встречается реже, при этом прямой удар по шее или основанию черепа может вызвать компрессионное повреждение сонных или позвоночных артерий; другие причины повреждения от сдавления включают компрессию костными отломками при переломах сонного канала или шейного отдела позвоночника либо между смещенными костными фрагментами

Тупая цереброваскулярная травма может поражать несколько сосудов (18-38%). В обзоре 2020 года, включившем 1204 пациентов с BCVI, повреждение одного сосуда выявлено в 72,2% случаев, двух сосудов — в 23,7%, трех сосудов — в 2,6% и четырех сосудов — в 1,5%. Типичная локализация повреждения соответствует местам относительной фиксации сосуда:

• внутренняя сонная артерия (ВСА)

  • шейный сегмент ВСА непосредственно под основанием черепа

  • каменистый сегмент ВСА

  • кавернозный сегмент ВСА (вход в кавернозный синус и выход из него, где имеются дуральные прикрепления)

• общая сонная артерия (ОСА)

  • устье

  • бифуркация

• позвоночная артерия

  • устье

  • шейный сегмент позвоночной артерии при прохождении через поперечные отверстия

  • в месте прободения твёрдой мозговой оболочки на уровне большого затылочного отверстия

Скрининг

Разработано несколько скрининговых инструментов для выявления пациентов группы риска тупой цереброваскулярной травмы и ограничения применения ангиографии:

• Денверские критерии: впоследствии модифицированные и уточнённые, являются наиболее широко используемыми и валидированными критериями

• модифицированные критерии Мемфиса

• Бостонские критерии

В целом риск BCVI выше при высокоэнергетическом механизме травмы в сочетании с клиническими или визуализационными признаками значительных черепно-лицевых, шейных или верхнегрудных повреждений. Около 70% случаев ассоциировано с переломами шейного отдела позвоночника.

Классификация

Шкала Биффла описывает сосудистое повреждение по данным ангиографии (КТА или ДСА) по шкале от I до V степени, при этом более высокие степени повреждения сонных артерий связаны с высоким риском инсульта.

Рентгенологические признаки

КТ

КТА считается основным методом скрининга благодаря своей доступности и неинвазивному характеру, а также проводится для динамического наблюдения. Признаки тупой цереброваскулярной травмы на КТ-ангиографии включают:

• минимальное повреждение интимы (неровность контуров)

• интимальный лоскут

• расслоение с интрамуральной гематомой или без неё

• псевдоаневризма

• полный разрыв сосуда

• окклюзия сосуда

• АВ-фистула

МРТ

МРА может визуализировать сужение просвета или окклюзию, а T1-взвешенные последовательности с жироподавлением позволяют выявить интрамуральную гематому при расслоении.

Ангиография (ДСА)

Признаки тупой цереброваскулярной травмы на цифровой субтракционной ангиографии (ДСА) аналогичны тем, что определяются на КТА. Однако ДСА обладает значительно более высокой чувствительностью, особенно при повреждениях легкой степени (в частности, I степени по Biffl). Поэтому выполнение ДСА следует рассматривать в тех случаях, когда клиническое подозрение остается высоким, несмотря на отрицательные результаты КТА.

Лечение и прогноз

При недиагностированной тупой цереброваскулярной травме наблюдаются высокие показатели заболеваемости и смертности, главным образом вследствие инфаркта головного мозга. У значительной части пациентов отмечается бессимптомный интервал, который может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев. Большинство инфарктов развивается в течение 72 часов, а пик манифестации симптомов приходится на интервал от 13 до 24 часов; таким образом, существует потенциальное терапевтическое окно для лечения таких пациентов еще в бессимптомном периоде.

Риск инсульта при повреждении сонной артерии зависит от степени тяжести травмы (см. отдельную статью шкала Biffl). Риск инфаркта головного мозга вследствие тупой травмы сосудов шеи и головы (BCVI) снижается на фоне антитромботической/антиагрегантной терапии, однако выбор тактики ведения может быть затруднен, так как первичная травма часто сопровождается сопутствующим внутричерепным кровоизлиянием. В отдельных случаях выполняется стентирование поврежденного сосуда или открытое хирургическое вмешательство.

Для оценки динамики повреждения или его заживления необходимо проводить контрольные визуализирующие исследования, особенно при повреждениях высокой степени риска.

Дифференциальный диагноз

• технические артефакты и артефакты от движений пациента

• анатомические варианты строения сосудов

• атеросклеротическая бляшка

• спонтанное (нетравматическое) расслоение артерий шеи