Расслоение позвоночной артерии

Расслоение позвоночной артерии, как и расслоение артерий другой локализации, является результатом проникновения крови в медию через разрыв интимы позвоночной артерии. Это потенциально летальное состояние, диагностика которого может вызывать затруднения как клинически, так и рентгенологически.

Эпидемиология

Частота встречаемости расслоений позвоночной артерии составляет 1–5 случаев на 100 000 населения. Обычно они наблюдаются в несколько более молодой группе пациентов по сравнению с расслоениями внутренней сонной артерии.

Клиническая картина

Клиническая картина разнообразна, наиболее частыми проявлениями являются боль в шее и головная боль (обычно затылочная), а также ишемические события в бассейне задней черепной ямки (например, транзиторная ишемическая атака или инсульт), манифестирующие тошнотой, атаксией, дизартрией, латеральным медуллярным синдромом или даже коллапсом и комой. Интрадуральное распространение встречается довольно часто и сопровождается высокой частотой развития субарахноидального кровоизлияния (САК). К другим проявлениям относятся инфаркт спинного мозга и поражение шейных нервных корешков.

Патология

Как и при других расслоениях артерий, кровь проникает в стенку артерии через надрыв интимы и расслаивает её в плоскости интима-медиа. По мере того как кровь растягивает стенку, она сдавливает просвет, приводя к стенозу или окклюзии.

При интракраниальном расслоении существует высокий риск субарахноидального кровоизлияния (до 50% при вертебробазилярных расслоениях) в связи с особенностями анатомии интракраниальных артерий. Хотя средняя (tunica media) и наружная (tunica adventitia) оболочки присутствуют, их толщина составляет лишь треть от толщины аналогичных оболочек экстракраниальных артерий, при этом подавляющее большинство эластических волокон расположено в субэндотелиальной эластической пластинке. Это фундаментальное различие обусловливает существенно иное естественное течение интракраниальных артериальных расслоений по сравнению с их экстракраниальными аналогами. Когда надрыв повреждает вышеупомянутый субэндотелиальный эластический слой, практически отсутствует ткань, препятствующая распространению в субарахноидальное пространство, что и объясняет очень высокую частоту субарахноидального кровоизлияния.

Этиология

• тупая травма (наиболее часто)

• предшествующие манипуляции на шее или другие резкие движения

• спонтанные

  • фибромышечная дисплазия (ФМД)

  • заболевания соединительной ткани 

    • болезнь Элерса — Данлоса

    • болезнь Марфана

    • эластическая псевдоксантома

Связь между хиропрактическими манипуляциями на шее и расслоением шейных артерий (как сонной, так и позвоночной) подозревается уже давно и служит поводом для множества судебных разбирательств и бурных дискуссий. Хотя на сегодняшний день убедительных доказательств прямой причинно-следственной связи между ними нет, установлена повышенная частота предшествующих манипуляций на шее у пациентов с клинической картиной расслоения шейных артерий, что побудило ряд медицинских ассоциаций рекомендовать проявлять осторожность с учетом правдоподобности риска и ограниченной доказанной пользы манипуляций на шее. Хиропрактики отвергают эту взаимосвязь на том основании, что расслоение само по себе вызывает боль в шее, вынуждая пациентов обращаться за хиропрактической помощью ^ref.

Рентгенологические признаки

Расслоения чаще всего локализуются в сегменте pars transversaria (V2) (~35%) или в сегменте петли атланта (V3) (~34%). Важно отметить, что помимо выявления расслоения, следующим по значимости признаком является оценка того, распространяется ли расслоение на интрадуральную часть позвоночной артерии (V4) и, следовательно, на устье ЗНМА.

Расслоения позвоночной артерии можно разделить на две группы:

1. экстракраниальное расслоение (с интракраниальным распространением или без него)

2. интракраниальное расслоение

Для выявления расслоения позвоночной артерии можно использовать КТА, МРТ и катетерную ангиографию, при этом каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, позвоночные артерии не всегда удаётся удовлетворительно визуализировать с помощью ультразвукового исследования, и диагноз в большей степени опирается на косвенные допплеровские гемодинамические признаки, чем на прямое обнаружение расслоения.

КТ

КТ и КТ-ангиография (КТА) часто являются первыми выполняемыми методами исследования. Помимо демонстрации ишемии структур задней черепной ямки или субарахноидального кровоизлияния, КТ может выявить окклюзированную позвоночную артерию (гиперденсную) или пристеночный тромб (утолщенная стенка, часто с тяжистостью окружающих мягких тканей). На КТ также иногда может определяться характерная картина «двойного просвета».

КТА дополнительно, особенно при выполнении корональных и сагиттальных реконструкций, позволяет визуализировать неровность просвета, а также делает утолщение артериальной стенки (включая едва заметный симптом подзатылочной корки) более различимым.

МРТ

В дополнение к значительно более высокой чувствительности к мелким очагам ишемии (с использованием DWI) и возможности визуализации просвета сосуда (МРА), МРТ также обладает большей чувствительностью при выявлении интрамурального кровоизлияния.

Аксиальные T1-взвешенные изображения с жироподавлением (без контрастного вещества) на уровне шеи являются стандартом для выявления интрамуральной гематомы шейных артерий, демонстрируя симптом полумесяца в виде зоны гиперинтенсивного сигнала в стенке пораженного сосуда. В качестве более надежной альтернативы была предложена T1-взвешенная последовательность MPRAGE с подавлением потока.

Ангиография (ДСА)

Традиционная ангиография традиционно считается золотым стандартом. Она может демонстрировать фокальное расширение, проксимальный или дистальный стеноз либо веретенообразное аневризматическое расширение.

Лечение и прогноз

Как лечение, так и прогноз в значительной степени зависят от того, распространяется ли расслоение интракраниально. В последнем случае отмечается высокая частота развития субарахноидального кровоизлияния, как правило, с неблагоприятным исходом.

Факторы, определяющие исход, включают:

• интракраниальное распространение: субарахноидальное кровоизлияние

• размер контралатеральной позвоночной артерии

• наличие и размер задних соединительных артерий и сегмента P1 задней мозговой артерии: коллатеральный кровоток

• размер зоны ишемии в задней черепной ямке

На выбор тактики лечения также во многом влияет локализация расслоения. При расслоениях, ограниченных экстракраниальным отделом позвоночной артерии, основой лечения являются антиагреганты, действие которых направлено на предотвращение артерио-артериальной эмболии и инфарктов в бассейне задней циркуляции. 

Пациентам с интракраниальным распространением не назначают антикоагулянты или антиагреганты из-за риска субарахноидального кровоизлияния. При наличии адекватного коллатерального кровотока (т. е. крупной контралатеральной позвоночной артерии, сохранного виллизиева круга), и особенно в случаях субарахноидального кровоизлияния, следует рассмотреть возможность хирургического или эндоваскулярного треппинга либо эмболизации спиралями расслоенной артерии. В зависимости от анатомии артерий риск развития ишемии задней черепной ямки может варьировать.

Осложнения

К известным осложнениям относятся:

• артериальный тромбоз и окклюзия

• стеноз, обусловленный расслоением

  • расслоение приводит к компрессии истинного просвета артерии

• формирование псевдоаневризмы

  • расслоение распространяется в сторону адвентиции с формированием псевдоаневризмы

• тромбоэмболические инфаркты

  • расслаивающая аневризма может стать источником дистальной тромбоэмболии

Дифференциальный диагноз

• протяжённое равномерное сужение просвета может быть обусловлено врождённой гипоплазией позвоночной артерии ^ref

• гиперинтенсивный сигнал на T1 вокруг сегмента V3 на изображениях на основе спин-эхо может быть обусловлен периваскулярным венозным сплетением, а не интрамуральной гематомой

• фенестрация позвоночной артерии

• мембрана позвоночной артерии