Сосудистая деменция

Сосудистая деменция — вторая по распространенности причина деменции после болезни Альцгеймера, хотя они часто сочетаются в виде смешанной деменции. Она преимущественно встречается у пациентов с атеросклерозом и хронической артериальной гипертензией и возникает в результате накопления множественных очагов в белом веществе или корковых инфарктов, хотя церебральные кровоизлияния также могут вариабельно включаться в эту картину. 

Терминология

Для описания связи между цереброваскулярной патологией и снижением когнитивных функций используются различные, не всегда взаимозаменяемые термины. К ним относятся сосудистая деменция, сосудистые когнитивные нарушения, подкорковая (ишемическая) сосудистая деменция и сосудистое когнитивное расстройство.

Эпидемиология

По оценкам, на изолированную сосудистую деменцию приходится ~25% всех случаев деменции, а на смешанную деменцию — еще 25% (диапазон 21-27%) случаев.

Кроме того, у некоторых пациентов развиваются ускоренные сосудистые изменения вследствие определенных фоновых заболеваний (например, CADASIL), поэтому их демографические характеристики будут заметно отличаться от общей популяции.

Диагностика

Для диагностики сосудистой деменции используется множество критериев, включая DSM-IV/V, NINDS-AIREN и ADDTC. Однако они имеют проблемы с надежностью, поскольку при применении к одной и той же популяции эти критерии могут приводить к частоте диагностики от 10% до 90%.

Клиническая картина

Клинические признаки и симптомы зависят от пораженных областей и поэтому весьма вариабельны. Кроме того, по мере ступенчатого накопления этих инфарктов ухудшение состояния также может носить ступенчатый, а не плавно прогрессирующий характер ^ref.

Как правило, корковая деменция и деменция вследствие стратегических инфарктов, обычно обусловленные окклюзией крупных сосудов, имеют четко определяемое время начала и специфический дефицит, связанный с пораженной областью. 

Подкорковая деменция или деменция вследствие поражения мелких сосудов, напротив, характеризуется более постепенным началом и менее четкими нарушениями исполнительных функций. По этой причине последняя закономерно чаще фигурирует в списке дифференциальной диагностики других деменций. 

Патология

Сосудистую деменцию можно разделить на подтипы, хотя единого мнения не достигнуто, и между ними существует некоторое перекрытие:

• постинсультная деменция, которая включает множественные корково-подкорковые инфаркты, стратегические инфаркты, подкорковую ишемическую сосудистую деменцию и нейродегенеративную патологию (например, болезнь Альцгеймера), развивающуюся в течение 6 месяцев после инсульта

• смешанная деменция, например, сочетание сосудистой деменции и деменции при болезни Альцгеймера

• подкорковая ишемическая сосудистая деменция, которая включает болезнь мелких сосудов, лакунарные инфаркты и подкорковую артериосклеротическую энцефалопатию (болезнь Бинсвангера)

• мультиинфарктная деменция: обширные инфаркты коры, которые, как считается, приводят к когнитивному снижению

Рентгенологические признаки

Некоторые авторы предполагают, что лейкоареоз должен поражать не менее 25% белого вещества, чтобы соответствовать картине сосудистой деменции при визуализации. Кроме того, нарастание изменений белого вещества по данным визуализации, коррелирующее с прогрессированием когнитивного снижения, считается еще одним признаком в пользу сосудистой деменции.

КТ/МРТ

Как КТ, так и МРТ позволяют выявить признаки ишемического повреждения, однако МРТ более чувствительна, особенно к микрососудистым ишемическим изменениям белого вещества, а также к микрокровоизлияниям, наблюдаемым при церебральной амилоидной ангиопатии и хронической гипертензивной энцефалопатии.

Описание всех вариантов сосудистого поражения выходит за рамки данной статьи, поэтому читателю рекомендуется обратиться к следующим разделам:

• деменция при поражении мелких сосудов (болезнь Бинсвангера)

• инфаркт головного мозга

• лакунарный инфаркт

• внутримозговое кровоизлияние

Лечение и прогноз

Как и положено для гетерогенной группы состояний, единого метода лечения не существует, и основные усилия направлены на коррекцию индивидуальных факторов риска прогрессирующего поражения сосудов (например, артериальная гипертензия, курение, гиперкоагуляция, атеросклероз) ^ref.

Аналогично, невозможно дать единый прогноз, поскольку он во многом зависит от первопричины и степени эффективности начатой терапии.

История и этимология

Vladimir Hachinski, канадский невролог украинского происхождения, ввёл термины лейкоареоз и мультиинфарктная деменция, а также разработал ишемическую шкалу Хачинского.